划重点 | 跨省异地看病直接结算工作最新政策诠释-天涯论坛

6hz7vif 发表于 2024-8-22 20:17:55

划重点 | 跨省异地看病直接结算工作最新政策诠释

丨源自：人力资源和社会保证部微X
党中央、国务院高度注重跨省异地看病住院花费直接结算工作，将其做为一项重要的民生工程。各级人社分部坚决贯彻落实党中央、国务院决策安排，攻坚克难，扎实推进，取得显著成效。日前，全国所有省级异地看病结算系统、所有统一地区均已实现与国家异地看病结算系统的对接，系统运行安稳有序，异地看病直接结算人数快速增多，越来越多的群众已享受到这项政策带来的便利。
        9月26日，人社部社会保险事业管理中心专家；医疗保险司副司长；信息中心副专家；社会保险事业管理中心副专家就跨省异地看病直接结算工作进行专题政策诠释。人社部资讯发言人主持会议。
跨省异地看病住院医疗花费直接结算工作发展状况
广大参保群众对异地看病结算问题非常关心，党中央、国务院高度注重这项工作，习近平总书记在全国卫生与健康大会上知道需求，推进医疗保险全国联网和异地看病直接结算。
        李克强总理在去年政府工作报告中进行安排，作出承诺，并多次做出重要指示。
根据中央决策安排，在国务院关联分部大力支持下，各级人社分部攻坚克难、加快推进，全国联网和跨省异地看病结算工作发展顺利，国家异地看病结算系统联通各地，用一句比较形象的话说，便是高速公路已然修通，凡是符合要求的参保人员跨省异地看病住院花费都能够借助这一系统实现直接结算，不必先自己垫资再回参保地报销了。
        为使大众更好地认识这项工作，我对人社分部开展的工作作一介绍：
1、研发建设信息系统
咱们以参保人员为中心，以异地长时间居住老年人和转诊转院病人住院花费为重点，建成为了国家异地看病结算系统，并制定了全国统一的跨省异地看病联网技术标准和业务规范，实现了以登记备案为入口，出院结算为出口的“信息流、业务流、资金流”全程线上流转，保证次均花费结算时间基本掌控在10秒内完成，异地看病参保人员能够快速完成直接结算程序。
        同期，国家异地看病结算系统还能够支持城乡各类医疗保险参保人员，包含区别分部管理的参保人员享受跨省异地看病直接结算。
2、优化异地看病备案流程
        为方便长时间异地居住老年人和符合转诊转院规定的病人享受到异地看病联网直接结算的方便服务，需要进行异地看病备案，咱们采取三个办法：
        1.备案流程进一步简化。需求各参保地进行人员备案时，取消原来需要看病地供给的所有证明和盖章，只要持社会保证卡就能够申请异地看病备案。
        2.异地选定医疗公司范围进一步扩大。参保人员在参保地办理备案时直接备案到看病地市或省份就可，参保人员异地看病选取范围扩大到看病地所有上线联通的异地选定医疗公司。
        3.备案途径进一步拓宽。另一有些地区开辟了tel备案、网上备案等多种备案方式，方便群众顺利备案，减少“跑腿次数”。
3、创立预付金制度
为避免看病地经办公司和选定医疗公司垫付资金，同期保证参保地与看病地医疗保险资金往来顺畅，不显现资金拖欠的状况，我部与财政部一起科研创立了“先预付、后清算”的跨省异地看病预付金，并指点各省创立跨省异地看病财政专户。
         人社分部按照往年跨省异地看病花费支出状况，以2个月的支出额为预付额度，经过财政专户相互预拨，每月定时由看病地经办公司与选定医疗公司结算，国家平台统一进行跨省清算。
日前，全国跨省异地看病结算工作顺利推进。截止9月25日，咱们已全面联通所有统一地区、覆盖城镇职工、城乡居民各类医疗保险制度，服务异地安顿离休、异地长时间居住、常驻异地工作和异地转诊四类跨省看病人群，开通了7226家跨省异地看病住院医疗花费直接结算选定医疗公司，基本覆盖了各地承担跨省异地看病任务比较重的医疗公司，全国88%的三级选定医院已联接入网。
需要跨省异地看病并在国家异地看病结算系统备案的参保人员达到162万人，各省归集跨省异地看病预付金8.8亿元。实现跨省住院医疗花费直接结算4.1万人次，基金支付5.6亿元，平均为每人次病人减少垫付1.36万元。
9个月来，全国跨省异地看病结算系统运行安稳。随着系统覆盖面的扩大和政策知晓度的加强，直接结算人次数快速增多，昨日一天结算人次达到1115人次，单日结算首次突破千人。每日直接结算资金超过2000多万元，跨省异地看病直接结算便利服务得到了越来越多群众的欢迎和肯定。
         当然，因为这项工作的繁杂性艰巨性，此刻取得的成效还是初步的，为连续推进异地看病结算工作，更好地满足群众异地看病需要。
下一步的工作安排
         一是继续完善国家异地看病结算系统功能，加强系统运行稳定性。进一步完善系统线上协同管理、统计分析、公共服务查找等功能，探索创立系统运行管理联系处理机制和应急处理机制，加强系统运行守护，保证系统安全稳定有效运行。
       二是继续扩大异地看病直接结算选定医疗公司数量，方便异地看病。在三级医疗公司已基本入网的基本上，逐步将更加多符合要求的基层医疗公司纳入异地看病直接结算范围。
        三是进一步优化异地看病备案服务，努力实现应备尽备。尤其要加大宣传力度，引导符合要求的参保人员主动备案。继续优化简化备案流程，创新备案方式。
        四是落实“看病地管理”，避免异地看病花费不恰当过快增长。推进医疗保险智能监控系统应用，将异地看病花费数据纳入看病地监管范围。
        五是积极推进医疗资源恰当配置和分级诊疗体系建设。协同相关分部经过多种办法缩小区别地区间医疗资源配置差异，让群众尽可能就近看病看好病。督促各选定医疗公司落实转诊转院制度，促进有序看病秩序形成。
        以上简要介绍是咱们开展的工作，期盼大众继续关心支持跨省异地看病直接结算工作，谢谢。
跨省异地看病直接结算的重点薪水政策有那些？
针对跨省异地看病直接结算的重点政策，咱们概括起来讲便是15个字，看病地目录、参保地政策、看病地管理。
        看病地目录便是参保人员跨省看病时原则上执行看病地的支付范围，包含基本医疗保险的药物目录，诊疗项目和服务设备标准，参保地政策便是参保人员跨省异地看病原则上执行参保地的支付政策，这些支付政策包含医疗保险基金的起付线、支付比例和最高支付限额等等。
看病地管理，参保人员跨省异地看病的时候，看病地经办公司要为异地看病人员供给和本地参保人员相同的服务和管理，包含咨询服务、医疗信息的记录、医疗行径的监控、医疗花费的审核等等。
举个例子来讲，倘若一个符合要求的河北某市的参保人员到北京来看病，他看病时执行的是北京的目录，然则基金支付的起付线、支付比例和最高支付限额还是执行河北所在市的政策，同期他到北京看病，北京市经办公司要向对待本地参保人同样给他供给一样的服务和管理。
        提出这15个字的政策薪水有几方面的好处：
        一是有利于守护参保人员的权益。实行看病地目录减少了各省由于目录区别引起的区别报销的状况。同期参保地政策又保准了同一个统一地区参保人员薪水的基本平衡。
        二是有利于医疗公司和大夫的恰当施救，因为经济发展水平和各地政府差异等，各个省份之间的医疗保险支付范围此刻存在必定差异，大夫不可能认识其他省份医疗保险支付的范围，因此执行看病地的目录便于大夫根据习惯来进行诊疗，更好地为跨省就诊病人恰当施治。
        三是有利于加强医疗服务的管理，由于地域的原由，参保地针对异地看病行径是难以实施有效监管的，因此把管理责任交给看病地的经办公司，把异地看病状况纳入到看病地选定医疗公司的服务协议管理和医疗保险智能监控的范围，能够更好地规范医疗服务行径，掌控不恰当的医疗花费增长，减轻异地看病病人的经济包袱。
跨省异地看病直接结算将惠及那些人群？
这个问题是人民群众最关心的问题之一，自己能不可享受到跨省异地看病直接结算这个政策。此刻从人群的范围看，全国联网结算工作，最起始的群体是先从参加城镇职工的异地安顿的离休人员起步。咱们此刻按照工作管理的范围和服务能力，以及人民群众的需求，持续扩大受益群体的范围。奋斗实现参保人员的全覆盖，表现在两个方面：

        一是覆盖各类各项基本医疗保险制度。日前已然覆盖各项基本医疗保险的参保人员包含职工医疗保险、城镇居民医疗保险、城乡居民医疗保险、新农合参合人员。亦便是说，无论是职工医疗保险参保人员还是城镇居民和农村居民参保人员，只要按规定进行备案，履行相应的手续，都能够享受到跨省异地住院花费直接结算。
        二是覆盖人员异地看病的类型。日前包含异地安顿的离休人员、异地长时间居住人员、常驻异地工作人员，例如有有些驻外的办事处，这些员工长时间在外面工作，和异地转诊人员。只要符合异地看病要求，有直接结算意愿，都能够跨省看病住院花费进行直接结算。有些地区还将符合要求的异地急诊的住院亦纳入到转诊范围。此刻还有非常多种状况都在开展，例如回原籍居住的离休知青，原来在某一个地区，此刻回到原籍，然则他参保地还在原来的地区。例如到北京这般的大城市，随子女居住，帮忙带孩儿的老年人，以及当地医疗公司诊断不了，或说能够诊断，然则治疗的水平有限，这些状况需要到外区、外省看病的病人，都是异地看病直接结算的直接受益者。咱们此刻不是百分之百的人员都能够，然则我前面讲到，高速公路通了，随着政策的到位，包含宣传的到位，这些人员都是能够直接享受的。
我说得直白一点，无论是在异地长时间居住、生活还是工作，还是因客观需要转诊到异地住院，都能够享受医疗保险直接结算。从日前咱们进行的已然结算人员的结构分析，异地安顿的离休人员占全部人群的39%，异地长时间居住人员占10.3%，常驻异地的工作人员，例如有些驻外的办事处等等，或是在外区的急诊看病人员达到1.6%，异地转诊人员占到49.1%。此刻异地看病结算的群体呈现出多样性。
跨省异地看病的直接结算需要详细走什么样的程序？
这个问题是群众非常关心的，咱们亦重视到非常多省份，非常多城市经过官网或经过报纸发布了流程，有的是用漫画的方式，有的是用图表的方式，很生动。咱们亦重视到，有些是把地区的流程做为全国的流程，例如有一些全国性的网站发布的，大众误以为能够这么做，有些混淆，有必要把流程的状况再给大众做一个解释。
        从流程和环节来看，明显信息惠民和放管服的需求，为了让信息多跑路、群众少跑腿，咱们这个工程绝大部分环节和流程都不需要直接和群众见面，经过两个途径结算，一是经过国家结算系统自动完成，二是国家各级经办公司之间后台来操作完成。群众需要参与和重点把握的环节有那些？便是三句话、十个字：先备案、选选定、持卡看病。
        先备案就需求参保人员跨省看病之前需要在参保地的经办公司进行备案，经办公司采集必要的信息，日前咱们全国有统一的备案表，进行了知道，关键的信息是两条。一是要说清楚备案的原由是什么，你是出去常驻还是异地安顿，还是在外面工作，还是转诊转院，要把原由告诉经办公司。二是要去什么地区，是去北京还是去上海、海南等等，这个很重要。经办公司采集这两个关键信息后，传到国家的结算系统，到关联的地区和医疗公司，其他的信息社保卡都有，例如姓名、卡号，不需要另一采集。这是第1步，要先备案，这是需要大众把握的。
        第二个过程便是选选定。就是说群众需要选取，例如选取去北京、上海看病，要到这些地区的跨省异地看病的选定医疗公司去，此刻选定医疗公司每日都在增多，刚才唐专家亦介绍了，日前已然达到7226家，每一期的发布数据都是海量增长的。大众能够在咱们颁布的网站上实时查找公司有那些，是什么级别，在哪个地区都能够查找出来。此刻88%的三级医疗机构都在咱们网上，有10个省份，所有的三级医疗公司都是咱们跨省的选定公司。其中，北京市率先实现了所有有床位的医院，包含一级、二级、三级，都是跨省的选定医疗公司，达到了676家。上海亦实现了所有的三级医院和二级医院有床位的所有联网。参保人员到外区能够选取的医疗公司范围越来越大，大众重视，选定医疗公司是跨省的选定医疗公司。
        第三步亦是非常关键的一点，大众必定要重视，必定要持卡看病。由于第1步完成为了备案，第二步亦完成为了，咱们选了选定医疗公司去看病，最关键的一步便是要医院持卡办理入院登记和出院结算。提醒病人必定要用社会保证卡，要持卡办理入院和结算，去北京的有些医院发掘，有些群众在入院时无持卡，医院误认为这个群众是自费人员，就办理了全自费住院，出院时就很难转为跨省直接结算的病人。咱们看了医院记录，医疗保险病人是24个，其中医疗保险病人能够直接结算的是8个，提醒医疗保险病人有社保卡的要尽可能持卡入院。
跨省异地看病直接结算为何需要携带社保卡？
社保卡全叫作是中华人民共和国社会保证卡，它是异地看病身份识别和直接结算的唯一凭证，这个独一凭证包含两大核心功能：一是身份凭证，二是结算工具。
亦便是说，老大众在参保地完成异地看病备案手续之后，到看病地医院看病时，只需要携带这张社会保证卡，拿着卡就能够完成自己的身份识别、参保地的判断，直接办理入院登记和出院结算。这张社保卡是咱们人社分部面向社会发行的，是持卡人享受全国范围各项人力资源和社会保证服务的信息载体，是一张集成电路IC卡，我今天带了一张样卡，卡的正面是蓝色底纹还有国徽，写着卡的名字，背面记载了个人的基本信息、照片，还有IC芯片。<img src="https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_jpg/MdUGXav450FWZmdeLicTtZsnlKPPdlO78d2Ckb3WZcaJrcS0ibOql1rgnrXgNTAzg27AM4oOH2dCFicv0qe8Tezag/640?wx_fmt=jpeg&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1" style="width: 50%; margin-bottom: 20px;">
此刻绝大都数地区发行的是二代社保卡，二代社保卡除了以上基本信息外，同期加载了金融功能，咱们在卡面上能够看到银行的名叫作、银行的帐号，还有银联的标记。到8月底，全国统一标准的社会保证卡持卡人数已然达到10.33亿人，覆盖了全国74.7%的人口。客观上来讲，日前大都数的参保人员已然持卡，日前在各个统一区，已然广泛实现用社保卡办理业务，持卡看病，领取养老金等各类社保薪水。
咱们去年底的统计数据，全国平均已开通82项社保卡应用。今年，随着跨省异地看病直接结算工作的推进，社保卡的应用会进一步推进。今年年底，预计全国社保卡应用将开通102项，进一步实现全国社会保证一卡通。在跨省异地看病直接结算这项工作上，持卡看病有非常多好处，对参保人来讲，持卡看病方便快捷，异地看病流程和本地看病流程是一致的，到异地看病的时候，带着这张社保卡就能够完成入院登记、出院结算各类手续，不消自己垫付，直接完成结算工作，这项功能是其他各类载体所不可替代的，亦反映出社保卡在其中起到的身份凭证和结算工具的功效。
针对医院来讲有效、可信，在本地看病时，各个医院已然广泛支持本地看病的持卡结算，异地看病不需要对医院系统进行大的改造就能够实现。针对医疗保险分部来讲，持卡看病规范、安全，个人信息不需要外边的录入，而是经过系统从卡内直接调取，避免了外边录入引起的信息偏差，同期，不消做纸质单据的流转，堵塞了基金管理漏洞。因此呢，从全部设计来讲，在跨省看病直接结算时，参保人员必定要携带这张社保卡。在日前，亦可能存在少部分的群众手里还无这张社保卡，对这般的状况，能够拨打12333咨询服务tel进行咨询，或到当地人社分部的经办大厅进行仔细咨询，认识怎样申领这张社保卡。
各地人社分部已然广泛创立了快速发卡机制，针对绝大都数地区，咱们已然实现了立等可取的补换卡机制，其他地区亦能在5日内帮忙群众把这张社保卡补换出来，非常方便快捷。还要声明一点，这张社保卡是咱们参保人员的保证卡、生命线，参保人员在运用时必定要重视规范用卡，只限于自己运用。倘若出现了借用、冒用、盗用卡片的行径，或是伪造、变造相应的信息，轻的要受到行政处罚，重的还会追究刑事责任。
跨省异地看病直接结算是不是寓意着全国漫游呢？
咱们大力推进跨省异地看病直接结算，重点是为认识决参保人员合情恰当的异地看病时碰到的跑腿垫资的问题，这是全民医疗保险的应有之义，咱们亦会责无旁贷把这项工作做好。然则，跨省异地看病直接结算并不寓意着医疗保险实现了全国漫游，倘若医疗保险全国漫游，必然会在必定程度上引起无序看病，无序看病不是咱们的追求目的。一方面，无序就会增多看病人员的总体包袱，不仅是医疗花费的包袱，异地看病还包含交通花费，住宿的花费，吃饭的花费，还有看护的花费等等，这些成本都会增多。另一方面，无序看病亦会进一步加剧看病难、看病贵的问题，试想一下，倘若全国人民无论大病小病都跑到大城市、大医院来看，大医院必然人满为患，就会影响真正需要到大医院看病的疑难杂症病人，使得她们难以得到即时有效的治疗。
        基于上面这些原由，国家在深化医药卫生体制改革的时候，知道提出要强基层，推进分级诊疗制度的建设，要鼓励群众就近看病。在推进跨省异地看病直接结算工作过程中，为了引导参保人员有序看病，咱们亦制定了有些详细规定。例如说，需要参保人员在参保地经办公司进行必要的备案登记，针对危急症病人或是疑难杂症病人，确实在本地看不了，需要转外看病的人员，亦要根据转诊规定提出转诊申请，由参保地医疗公司根据当地转诊的规定出具意见书等等，这些规定都是为了保准在异地看病结算的过程中促进有序看病。
另一，借这个机会我还想说明一点，在现周期，因为咱们国家区别地区的医疗卫生资源配置不平衡，好的医疗资源常常都集中在大城市、中心城市，因此咱们国家的异地看病现象相对会比较多一点，群众对异地看病直接结算的需要亦会大一点，这正是咱们此刻着力推进异地看病直接结算重要道理之一。然则要从基本上处理异地看病的问题，还是要加快医疗卫生服务体系的改革，促进卫生资源的恰当配置，创立健全分级诊疗制度，使大都数群众能够就近享受到方便、快捷、有效的医疗服务。咱们亦将协同相关分部做好基本医疗卫生服务体系改革、分级诊疗制度建设等方面的工作。
跨省异地看病直接结算，要进行备案登记。
为何要进行备案，而不是直接持卡看病呢？
        大众对这个事情还有有些疑问，既然是联网持卡直接结算，况且都是后台管理，为何要备案。此刻之因此把备案做为跨省异地看病直接结算的前置要求，重点是为了加强群众跨省看病的靠谱性和成功率。
从九个月的运行来看，还是非常必要的。群众到省外医院看病，触及到联网结算的重点有两个时间点：一是办理入院登记，这是入门。这个时候病人的信息需要经过国家结算系统传回参保地进行确认。参保地确认以后再传回医院，医院得到参保地确认的信息以后，完成直接结算病人的入院登记。二是办理出院结算时，病人的信息和关联花费的信息需要传回参保地来计算薪水，再传回医院，医院完成与病人直接结算。
        在实质操作中，咱们拜访了不少医院和病人，都有切身的体会。一方面，在办理入院和出院时，触及到全流程的信息流和业务流，点多线长面广，一个环节出差错全部环节都中断，就结算不了。这是一个体会。
第二个体会，医院办理入院和出院两个时间点的时效性需求非常高，咱们经常看到排长队，人山人海，大众在非常多医院亦看到这种状况，排了很长的队，时间稍长，就会影响医院看病秩序。因此咱们创立一个事先的备案制度，相针对13亿参保人员创立一个相对比较小的百万量级的备案人员库，日前备案人员是162万人，就能够精细锁定跨省异地看病人员，极重提高系统响应速度。同期能够将参保人员身份认定、薪水类型确认等提前完成，将基金支付历史记录、个人账户金额，以及最新联系方式等关联信息事先采集起来，将影响直接结算的隐患在备案的过程中尽可能的消除，这般能够更好地保准持卡入院登记和出院结算一次成功，有利于老人安心在外居住，病人安心看病。
从各地的调研和反映状况来看，进行了备案的人员办理异地看病入院登记和出院结算，广泛都比较顺利。而失败的案例，70%上下是由于备案有问题，要么无备案，要么是这项工作开展以前的备案，无按照新的需求更新备案信息。为更好方便群众备案，咱们专门印发了备案管理方面的文件，核心有三条。
        一是取消所有需要看病地供给证明和盖章的程序，包含需要看病地基层社区组织、看病地经办公司和相关选定医疗公司的证明盖章。
        二是简化参保地对转诊备案人员的审批盖章程序。原则上由参保地经办公司确定的医疗公司为参保病人供给跨省转诊住院证明，并可由参保人或医疗公司经过tel、传真或网络等多种方式通知参保地经办公司，经办公司办理转诊备案再也不审批盖章。
        三是参保地经办公司在为参保人员办理备案时直接备案到看病的地市或省份。参保人员按照病情、居住地、交通等状况，按规定选取看病地市开通的跨省选定医疗公司。
同期咱们需求各地进一步扩展备案途径，创立应急备案机制，开辟多种备案方式，如tel备案、网上备案、方便群众备案，进一步减少跑腿的次数。举个例子，江苏省泰州市把基层的2260台人社自助服务一体机专门增多了跨省异地备案功能，群众在家门口的一体机上就能够直接办理跨省备案，实现了备案的零跑腿和零距离。
在联网结算过程中，有无商场保险公司的参与？
        商场保险参与城乡居民大病保险的经办管理业务。在推进跨省异地看病结算的过程中，需要实现基本医疗保险和大病保险等医疗保险薪水的一单式结算，需要商场保险的参与。
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<a style="color: black;">朱婷说，唱起这首歌，就会像个</a>战士同样
<img src="http://mmbiz.qpic.cn/mmbiz/k5d4lfEvkEzYkiaPRAYqeFdlffgyqd48NzSkxhhFuUPBziaibw1pVzgawFwGXt2RHVF6SiaVCicnF2veoxbHbkPsqeA/640?tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1" style="width: 50%; margin-bottom: 20px;">觉得不错请分享点赞！

流星的美 发表于 2024-8-26 22:26:55

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情迷布拉格 发表于 2024-8-30 06:00:02

感谢你的精彩评论，带给我新的思考角度。

b1gc8v 发表于 2024-9-29 02:34:21

感谢楼主的分享！我学到了很多。

7wu1wm0 发表于 2024-10-16 20:52:59

我深感你的理解与共鸣，愿对话长流。

4lqedz 发表于 2024-10-18 12:59:55

你的见解真是独到，让我受益良多。

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