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审核：鹰版，陈蒙蒙教授。
北京清华长庚医院病痛科特聘专家王昆教授的直播精华内容，帮忙大众一起战胜癌痛。
主讲嘉宾介绍 
王昆教授
北京清华长庚医院
病痛科特聘专家
天津医科大学肿瘤医院病痛科、营养科专家医师
中国抗癌协会癌症恢复与姑息治疗专业委员会副专家、难治性癌痛学组组长
中国医促会肿瘤舒缓治疗学分会副专家委员
中华医学会病痛学分会常员、癌痛学组组长
中国抗癌协会麻木与止疼专业委员会常委
中国医师协会病痛专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会委员
观看直播回放，请点击文案最下方【阅读原文】观看。
大部分的癌痛病人和家属觉得癌痛便是肿瘤治疗过程其中的终末周期，这是一个非常大的错误。咱们在临床中有一个尤其奇怪的现象：在治疗肿瘤的时候，家属就带病人一块去医院，让大夫赶紧瞧瞧这个病怎么去治，药品怎么抗癌，怎么去化疗手术，怎么接受抗肿瘤治疗。但一到“疼”的时候，家属基本都不让病人去，认为家属说一说就行，大夫直接给病人开个药就能够了。
在临床中经常能够遇到两种病人，第1种认为止痛药很容易上瘾，因此疼的厉害了再吃，尽可能忍着不吃。另一一种便是害怕用了阿片类止痛药之后，以后无药可用了，因此始终用初级止痛药勉强维持。另一还有人把癌痛治疗想的过于简单，说到癌痛便是吃药、打针，并且错误的认为打针是最好的止痛方式。实质上在临床经历其中，凡是靠打针止痛的病人，不仅止痛效果差，况且病人心理亦会受到煎熬，看着表忍着疼等着到时间打针，况且随着用药时间越来越长，药品耐受的显现，针剂的功效时间会越来越短，剂量越来越大，效果越来越差。
癌痛的核心，是肿瘤给人体带来的一种损伤的表现。
慢痛有两个特点，第1点：病痛是有上限的，不会无限度连续加重。第二点：很少的慢痛会导致严重的功能问题。而癌痛恰恰相反，病痛会连续加重，况且随着病痛时间的推移，药品治疗效能越来越差，同期可能出现严重的功能损害，而功能损害是引起病人存活质量变差的核心问题。因此癌痛不仅是病痛问题，而应该做为一个疾患诊治。今天咱们重点讨论癌痛的药品治疗，然则咱们亦应该晓得，药物治疗仅仅是癌痛诊治的一个方式，并不是所有的治疗手段。
咱们曾经做过 100 例的随机性调查，最后发掘有60% 以上的病人的处方执行能力是不足的，大概在家的病人有 70% 以上在忍受病痛。
那核心问题是什么呢？就在于病人和家属对病痛的态度是跟病人状况不匹配的。换而言之，非常多的病痛治疗效果欠好，不是大夫能力不足，是病人和家属对病痛的错误观念引起了治疗结果的欠好，而一旦显现非常严重的功能问题后，丧失了最佳机会，病人的结果就非常的悲惨。
因此在全部癌痛治疗其中，咱们必要要把癌痛问题做为一个疾患来对待，做为重点的改善病人生活质量的一个目的来对待。要尊重大夫对病人的治疗方法，要执行好方法，有问题即时跟大夫去沟通，即时关注病人内心的痛苦。同期，恰当用药之后必然是能得到很好的治疗效果的。处方的依从性必要要好，必要要按大夫的处方严格的执行，来达成最好的治疗效果。
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WHO三阶梯
轻度病痛：可选择非甾体类抗炎药品(NSAIDs)
中度病痛：可选择弱阿片类药品或低剂量的强阿片类药品，并可联合应用非甾体类抗炎药品以及辅助止疼药品(镇静剂、抗惊厥类药品和抗抑郁类药品等)
重度病痛：首选强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药品以及辅助止疼药品(镇静剂、抗惊厥类药品和抗抑郁类药品等)
实质上，WHO第二阶梯止疼药品的运用尚存争议，由于弱阿片类药品存在“天花板效应”，因此呢针对轻中度病痛，可思虑以低剂量强阿片类药品替代弱阿片类药品与非阿片类药品联合止疼。日前在临床实践中，已然有第四阶梯疗法，即三阶梯疗法之上增多病痛介入治疗，即重点包含区域阻滞技术、PCA泵、神经毁损阻断技术和鞘内药品输注系统等。倘若起始便是严重的、中重度病痛，咱们是不是亦必须严格根据三阶梯原则，进行“爬”阶梯给药？当然不是，对初始便是慢性和中、重度病痛及难治性癌痛，可弱化第二阶梯，直接进入第三和第四阶梯治疗。
癌痛治疗目的：1. 病人病痛评分≤3分；2. 24小时病痛频率≤3次；3. 24小时内必须解救药品≤3次；4. 尽可能在24小时之内掌控病痛。
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癌痛常用药品归类
癌痛诊疗的常用药品大致能够分三大类：非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚，阿片类药品，以及辅助止疼药物。
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非甾体类抗炎药（NSAIDs）
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特点
这类药咱们叫解热止疼药，它亦是最初级的止疼药品，是咱们平常有牙疼或腰背痛常常吃的药。这类药的核心有两点，第1点它的止疼的机制跟阿片是不同样的，它是经过抗炎的形式来减轻病痛。第二点这些药品的运用剂量有上限。咱们晓得炎症是病痛的放大器，有非常多骨转移病痛的病人，有时吃非甾体抗炎药乃至比运用阿片类药品效果更好。由于骨转移病痛大部分都会有炎症表达过度的状况，把炎症的问题降下来，病人病痛的层级就下降，病痛就能得到有效的改善。非甾体类抗炎药品和对乙酰氨基酚常用于缓解轻度病痛，或与阿片类药品联合用于缓解轻、中度病痛，常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药品表率药品包含：布洛芬、塞来昔布、对乙酰氨基酚等。非甾体类抗炎药品与阿片类药品联用可减少阿片用量及不良反应，亦不存在耐受性和成瘾性的问题，然则缺点在于存在封顶效应，即用药剂量达必定水平后止疼功效再也不随用药剂量增多而增多，然则副功效会连续增多，并且非甾体抗炎药不良反应的出现与用药剂量和连续运用时间关联，随剂量增多，药品毒性反应显著增多，限制了非甾体抗炎药的运用。
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归类
非甾体抗炎药分为环氧化酶-1的控制剂和环氧化酶-2 的控制剂。环氧化酶-1的控制剂重点是芬必得，布洛芬这一类，这种药品最大的危害便是消化道不良反应，胃肠道的炎症和流血的问题。环氧化酶-2的控制剂，消化道副功效比较小，然则它长时间应用对心血管危害就增多了，因此，咱们此刻更主张轮换用药。对乙酰氨基酚更大都是的联合用药，像氨酚羟考酮、氨酚可待因、氨酚曲马多都是用“氨酚”。对乙酰氨基酚对胃肠道的影响比较小，对凝血的影响亦小，因此它相对比较安全。然则它的肝损害会比很强，一旦显现肝损害很难逆转，因此呢在运用的时候必定要密切重视肝功。
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不良反应
消化性溃疡、流血：消化道溃疡病史；合并抗凝血药、糖皮质激素；老年人（60-75岁以上）；联合多种非甾体抗炎药。
肝功能损害：对乙酰氨基酚平常的不良反应。
肾功能损害：60岁以上、体液不足、肾功能不全以及同期合用肾毒性药品的病人。
心脏毒性：非甾体抗炎药（除阿司匹林）可增多心血管事件出现危害；吃下小剂量阿司匹林预防心血管事件时，如联合其他非甾体抗炎药，会降低其对心血管事件的预防功效，且胃肠道毒性危害增多。
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应用原则
不主张两种非甾体类药品联用
倘若必须长时间运用或日用剂量已达到限制性用量时，应思虑更换为单用阿片类药品
若联合用药，则只增多阿片类止痛药用药剂量，不得增多非甾体类抗炎药品和对乙酰氨基酚剂量
需定时检测血、尿、便常规及血、尿、肝肾功能，显现反常反应及药品过量应停药并对症治疗
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恰当应用
非甾体抗炎药（NSAIDs）
可单独运用，亦可联合二阶梯或三阶梯止疼药治疗癌痛。
基于胃肠道危害原因思虑癌痛病人NSAIDs的恰当应用。
基于以前的心血管事件或心血管事件危害（低剂量阿司匹林治疗）思虑癌痛病人NSAIDs的恰当应用。
拥有NSAIDs运用禁忌证的病人，直接选取阿片类止疼药。
NSAIDs运用时，应重视与其他药品的相互功效，如β受体拮抗剂阿替洛尔与NSAIDs合用时可降低NSAIDs的药效；应用抗凝剂时，应避免同期吃下乙酰水杨酸类NSAIDs；NSAIDs与洋地黄合用时，应重视防止洋地黄中毒。
吃下NSAIDs时，需定时监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和便潜血等。
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弱阿片类药品
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药品特点
阿片类药品是癌痛治疗的基本用药，弱阿片类药品属于第二阶梯止疼药，中度病痛时可选择弱阿片类药品治疗。
弱阿片药品的止疼效能无明显优良，容易在30-40天后显现耐药，需更换为强阿片药品，且弱阿片药品剂量存在“天花板效应”，即必定的剂量后，增量不可增效，限制了其临床应用。
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常用药品
常用的弱阿片类药品有磷酸可待因、盐酸曲马多等。
磷酸可待因属于天然类生物碱，弱μ和δ类阿片受体激动剂
中枢性止疼机制，止疼功效较吗啡弱，为吗啡的1/12~1/10，可待因进入身体，经过酶的功效转化成吗啡来起功效。因此相对而言它由于受转化的影响，因此呢效能是有限的。
磷酸可待因片药代动力学： 
盐酸曲马多是一种人工合成的弱阿片受体激动剂
双重功效机制：弱阿片受体激动功效（μ、δ、κ）+控制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，用于轻到中度病痛。
盐酸曲马多缓释片药代动力学： 
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指南举荐
针对轻度到中度病痛，弱类阿片如曲马多、双氢可待因和可待因可与非阿片类止疼剂联合运用
低剂量强阿片类药品可做为弱阿片药品的替代选取
无证据显示低剂量强阿片代替弱阿片治疗会增多不良反应
丁丙诺啡亦是一个中度止疼药，它对脑转移的病人止疼有特异性的优良。因此脑转移痛尤其颅压高的，不适合用阿片类药品，能够尝试用小剂量的布洛芬 ，这是咱们的经验。
曲马多的止疼效能机制跟可待因是不同样的，它在中枢部分有更加多的止疼优良，因此可以跟强阿片类药品联合应用，这一点亦是跟其他弱阿片类药品是不同样的，但弱阿片药品跟强阿片药品尽可能别联合用，这是基本的原则。
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强阿片类药品
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药品特点
针对慢性癌痛治疗，重度病痛首选强阿片类药品，临床常用的强阿片类药品包含：吗啡、羟考酮、芬太尼等。
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重点药品
吗啡
吗啡属于纯天然阿片类生物碱，是阿片类止疼药的标准药品。同期，其他阿片必须被折算成吗啡才可计算和评定。“吗啡当量”：计算阿片类药的总剂量时，区别种类阿片类药的剂量采用吗啡等效剂量，简叫作吗啡当量。
盐酸吗啡缓释片药代动力学： 
羟考酮
羟考酮属于阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物，μ、κ双受体激动剂。
芬太尼
芬太尼属于人工合成的阿片受体激动类止疼药强阿片类μ受体激动剂，药代动力学（芬太尼透皮贴剂）： 
芬太尼药品特点：
运用芬太尼贴剂前，病痛应经过短效阿片药品得到相对较好的掌控。不举荐用于必须频繁调节剂量的不稳定性病痛病人。
发热、局部加热（如运用烤灯、电热毯等）或用力挤压会加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是芬太尼透皮贴剂的禁忌症。
避免芬太尼贴剂运用的部位和周边暴露在热源下。温度上升使芬太尼释放加速，会引起剂量过量和死亡。
生效浓度不稳定：吸收率降低时血药浓度达不到止疼需求，吸收率上升时易出现呼气控制或肝肾毒性。
贴剂转移导致的暴露：非运用者与病人共用床铺和亲密接触可引起贴剂意外转移到非运用者皮肤（尤其时儿童），从而导致阿片样物质过量。
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阿片类药品平常不良反应
便秘、恶心、呕吐、瘙痒、谵妄、呼气控制、运动认知阻碍、尿潴留、其他。
谵妄：高活动型谵妄：闹、打人、不认识人，说有些乱七八糟的话，做有些乱七八糟的动作；
低活动型谵妄：木呆，无任何的表情、无任何反应，跟外界无关系。
在显现谵妄的时候，病人自己并不知情，不是故意为之。
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即释片以盐酸吗啡片为主，尽可能避免运用羟考酮胶囊。
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强阿片类药品的运用，必定要以缓释用药为主导药
，而快速生效、即时药品和针剂都是弥补的，起到临时救援功效，绝对不可用于长时间治疗，这一点是核心，亦是基本原则。第二，阿片类止痛药的运用必须进行滴定，滴定是能达到有效止疼和不良反应最低的必由之路。第三在全部止疼里必定要平衡止疼药品的效能和不良反应，这是能连续用药的基本。
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辅助止疼药品
1、辅助止疼药品：能够辅助性加强阿片类药品的止痛效果，或直接产生必定的止疼功效；包含抗惊厥类药品、抗抑郁类药品、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻木药等。
2、辅助止疼药常用于辅助治疗神经病理性病痛、骨痛和内脏痛。
3、常用于神经病理性疼痛的辅助药品：
抗惊厥类药品：用于神经损害导致的撕裂痛、放电样病痛及烧灼痛，如加巴喷丁，普瑞巴林等。
抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损害导致的麻木样痛、灼痛，该类药品亦能够改善心情、改善睡觉，如阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等。
4、相对加巴喷丁而言，普瑞巴林效果会更稳定，副功效会相对更少。但这两个药都必须严格的滴定，都必须观察副功效，它们的增量跟副功效之间是相关系的。还有一点它们的计量都有上限，普瑞巴林通常一天不可超过600mg；加巴喷丁在中国可能用到2000多毫克就算计量很大了，在美国最高用到5000多毫克。
5、抗抑郁药阿米替林的特点跟百忧解、米氮平、奥氮平都是不同样的，功效机制区别，大众晓得这些就能够。
6、在止疼辅助用药里，是以抗惊厥和抗抑郁药为主。然则咱们亦不可忽略，例如说通便药品，它亦算一种辅助药；例如说镇静药品，帮忙病人睡觉的药品；止吐的药品，这些都是止疼里必要的有些辅助用药。
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阿片类药品的成瘾与病痛的敏化
咱们都晓得吗啡是从植物里提取的，它是一个“成瘾”的制剂，咱们都说吗啡是个双刃剑，用的好，就能够得到很好的止疼效果，改善肿瘤病人的病痛，但倘若用的欠好，就有可能会诱发成瘾。但处方成瘾在中国出现率比较低，便是由于在中国，强阿片止疼药日前只是对癌痛病人开放，对慢痛是没开放的。而美国，由于把强阿片止疼药用在了慢痛病人，因此呢后续诱发了海量阿片药品成瘾的社会问题。
咱们前面讲到了慢痛跟癌痛的区别。慢痛的病痛有上限的，一旦疼到极端，它就往回走。相对而言，慢痛的病痛的层级亦是中等程度的，因此它不必须太强的止疼药就能够得到有效缓解。况且大部分慢痛能够经过有些微创治疗，经过去除引起病痛的原因，得到长时间有效的掌控，能够改善病人的症状，因此慢痛不适合用吗啡来掌控，这是咱们经过这么数年得到一个客观的结论。
而癌痛是因为肿瘤在发展，对组织损害亦在逐步的加重，倘若肿瘤对神经组织损害的越严重，乃至损害的结构破坏越严重，损伤感受亦就越重，必须更强的药品，便是阿片类药品。
在阿片类药品运用过程中，有两个没法避免的问题，第1个问题便是阿片类药品的耐受，在之前的直播中咱们有仔细讲到。另一一个问题，便是病痛的敏化，咱们亦叫作其为中枢的敏化和外周的敏化，亦便是说，非常多病人在长期病痛未能得到有效掌控的状况下，病痛会从轻度转为重度，病人对病痛的感受会变得非常敏锐。
那样咱们怎么能够避免病痛的敏化，怎么使阿片类药品的耐受减少呢？核心的问题便是要及早的、即时的让病痛得到有限掌控，即时的止疼便是减少病痛敏化的核心关键点，而规范的按时运用长效止疼药品，便是减少止痛药品耐受的核心。
无哪一种药品是能够完美地将所有病痛都掌控好的，咱们必须按照病人疾患损害的机制和损害的结果，运用多种技术和方法个体化处理。一个病人在区别周期的治疗方式，包含药品方法，介入方法都是不同样的。
因此第1咱们在阿片药品运用，包含联合用药的时候必定要严格按处方用药。第二点，针对病人病痛的掌控，必定要做到及早止疼，即时止疼，要把病痛掌控好，不可只是掌控一部分，让病人能忍着就行了，这个观点会引起病人快速耐药，由于连续掌控欠好的病痛会引起病人敏化的显现、止疼效能会相对不足，就必须增量，增量过程太多过快，就容易导致耐受。
从另一方面来讲，咱们还有一个方法，便是所说第三类药品，便是辅助用药。辅助用药包含帮忙止疼的药品，例如说抗惊厥药品，治疗神经病性病痛，像加巴喷丁和普瑞巴林。
还有治疗内脏痛药品，像抗抑郁药品.抗抑郁药品还具备一个重要的功效，便是改善病人的心境，减少病人的焦虑和抑郁。从这一点来讲，会提高病人对止疼的感受。因此一个好的联合医药既达到一个有效的止疼，又提高了病人对止疼的一个改善，心境的改善，提高了止疼效能自我的感受，这一点亦是非常重要的。
在病人止痛过程中，咱们既必须关注止痛的效果，还必须思虑药品给病人可能带来的副功效，包含非甾体药品副功效的管控、阿片类药品副功效的处理等，而在病人真正遇到病痛问题时，咱们意见病人尽可能找到病痛科专科大夫进行咨询和处理，经过评定和滴定制定对病人个性化的运用剂量，此处的滴定，既包含对阿片类药品运用剂量的滴定，亦包含对抗惊厥药品、抗抑郁类药品的选取与滴定，而对癌痛临床用药的运用，专业的癌痛大夫由于受过系统的培训，以及数年对临床病人的观察和处置经验，因此呢会比肿瘤科大夫或慢痛科大夫更适合有些。
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癌痛的社会心理支持
在癌痛治疗其中有一个观念，便是总病痛的观念，由于疼是一种不舒服的感受，倘若病人有有些跟肿瘤关联的心理问题，例如说他工作的丢失，由于疾患他自己制定的有些目的不可达成，病人由于治疗产生的有些支出超出了自己的支付能力，病人的家属给他供给的服务和支撑不足等等有些问题都会引起病人心理的创伤，而心理的创伤便是痛苦。
而痛苦无方式能表达的时候，亦会用疼来表达。因此咱们在癌痛其中就有一个总病痛的概念。有些在临床上急性病痛，会有疼的大汗淋漓、痛不欲生的时候。然则癌痛，病人说我疼的受不了，我都疼的不想活，但表情很淡漠，这是癌痛和急性病痛的一个最大的区别。
急性病痛能够用生理的有些反应来表达病痛的成因，例如心动过速、血压过高、大汗淋漓、痛苦面容、濒死的面容等等。但癌痛是不存在的，他说的我很疼，心率很安稳，血压一点都不高，乃至还低。为何？由于掺杂有些心理原因，掺杂有些社会包袱、社会的压力等等给内心带来的痛苦，这是癌痛最难的一面。
为何癌痛难治？疼都掌控住了，不该该疼了，但病人说还疼。为何？可能是病人家属的支持不足，大夫护士对病人的关注不足。因此在全部过程其中咱们必定要晓得病人的需求是多元的，他的表达的方式是单一的，咱们治疗的时候必定要甄别这些问题，给予多方面的支持，才可真正的达到对病人痛苦的掌控、病痛的掌控，最后得到一个很好的治疗结果。
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癌痛的诊治目的
在癌痛的诊疗过程中，药品治疗只是一个基本，三阶梯是药品治疗一个基本的原则，必要要给予病人逐步递升的止疼过程。止疼过程首要必定要滴定，不管是快速滴定亦好，还是每日去给予调药滴定亦好，换句话说，给完药之后必定要看止疼效果好或欠好，病人和家属亦要晓得我吃完这药欠好怎么办？要即时跟大夫去沟通，这点非常重要。三阶梯的模式只是一个参考。
此刻有个四阶梯，我特别反对四阶梯，由于四阶梯的概念说在止痛药已然不起功效了，再用四阶梯，这种观点是不可取的，会使非常多病人丧失了有效治疗的机会。例如骨转移痛，病人躺着不疼，然则一翻身坐起来就疼，他算药品治疗有效没效呢？算不算难治性癌痛呢？非常多人认为不算，由于都不必须用药，然则一坐起来就疼的不行，病人不可动，他有生活质量吗？
因此我认为这种就属于难治性癌痛。难治性癌痛一是药品效果欠好，二是有功能损害。像这种病人就有功能损害，这种病人不可说等药品都不行了，就让病人等着，最后疼的不行再用介入，这是不能够。像这般病人要及早给予介入治疗，及早打骨水泥，这般病人才可动，这是核心。从这一点来讲，咱们应该按照病人的实质状况来选取治疗方法，这是核心。针对癌痛的掌控，过去推崇以口服药为主，然则比方病人已然有肠梗阻，怎么办？给打针止痛吗？亦不对，因此运用芬太尼透皮贴类经皮止痛亦是能够。
因此，不管是运用哪种止疼方式，关键是必须思虑病人到底必须什么，这是第1点。第二要按阶梯给药，用药计量要滴定，要逐步增多止疼药品的种类和剂量。第三，要按时给药，而不是按需给药。按需给药是疼了再给，病人的感受就欠好，药品有效，但病人总是有疼，这般话对病人亦是一种损伤。因此按时给药的特点是按照药代动力学，最低血药浓度达到无缝止疼。咱们治疗目的是优化止疼，要活动，要有生活质量，要把副功效降到最低，还要避免药品的乱用、对病人的心理和心情予以关注和支持。
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答疑：
问题一
病人男，肺鳞癌晚期，有胸椎转移，3月10号做过原发灶冷冻消融术，此刻吃奥施康定早晚各一次，每次60mg。
日前由于冷冻消融术影响到右手神经，因此右手神经始终病痛，手臂一按压就很病痛，况且手臂无力气，没法抬手。
背部白日偶尔病痛，约4分，然则一到夜晚就会病痛加剧，是一阵阵的，非连续性，忽然来一阵很痛很痛，过一会缓解，病痛6分。
想请教王教授：病人已然吃下奥施康定2年时间，是不是是由于显现耐药引起此刻止痛药效果不是很显著？另一在这种状况下，有无其他的止痛药方法或联药方法适合病人的？
王教授解答：
冷冻消融术有个缺点，冷冻过程其中对神经的损害是非常彻底的。非常多病人冷冻之后，神经功能和运动功能会受损害，乃至软瘫，因此我不太意见用冷冻的办法治疗癌痛，由于它对神经的损害会导致功能的阻碍，但倘若胸壁的，不触及运动神经的亦能够去运用，倘若跟肢体功能相关的，意见不要用冷冻的办法。这个病人可能是为治疗肿瘤，对肿瘤进行消融，像这种病人咱们更加多意见用粒子移植，既能够把肿瘤缩小，又能够改善功能，掌控病痛效果又很好，这是两者区别。
针对日前这位病人的病痛，首要咱们要评定病痛部位，看是不是能够做神经阻断，这个要寻找专业病痛科大夫评定处理，处理过程中应当尽可能避免对病人运动神经的损害。另一意见病人联合用药，看描述这位病人大概率有炎性的问题，因此联合非甾体药，另一日前的病痛是与神经关联的，因此亦要联合抗惊厥药，便是治疗神经病理性病痛的药。日前病人不存在奥施康定耐药的问题，不必须更换药品，在联合用药后，大概率病痛会缓解，后续倘若病痛未能缓解，能够思虑奥施康定加量处理。
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发表于 2024-7-20 22:22:54