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1、拔牙知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
诊断：
在拔牙过程中,大夫必须综合分析病人的身体情况,以利决定可否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下状况请主动通知大夫；若病人隐瞒病史导致不良后果，由病人自动负责。
1.药品及麻木过敏史、手术史
2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)
3.全身系统性疾患如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等
4.口腔恶性肿瘤及放疗史
5.处在大姨妈期或妊娠期哺乳期
在实行牙拔除术时，通常没并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构反常变化等原由,有可能显现麻木并发症、晕厥、牙根折断、软组织损害、邻牙或对颌牙损害、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损害、下唇麻木、拔牙后流血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如显现拔牙并发症病人应积极主动协同大夫进行治疗。
拔牙重视事项
1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出
2.24小时内不可刷牙漱口,不食过热食品,不消舌吮拔牙创面，避免剧烈运动
3.24小时内吐出唾液带血丝为正常情况,如为血块应立即到医院复诊
4.拔牙后显现感染、病痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊
5.通常拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）
以上内容大夫已向我仔细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能显现的危害并遵从医嘱，协同大夫完成所有治疗并同意支付所需所有花费。
病人签字：
大夫签字：
受拜托人／法定监护人签字：
与病人关系：
年 月 日
2、根管治疗知情同意书
病人姓名________
性别____
年龄____
联系方式________
尊敬的病人，根管治疗是日前国际上广泛采用的疗效恒定的一种保留患牙的治疗办法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。必须经过局部麻木，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才可完成全部治疗过程。
患牙牙位_____
预计花费____元（不包括全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张） 根管治疗须知：
1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免运用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱即时行全冠或桩核冠修复。
2. 治疗过程中为了缓解病痛，必须协同局部麻木。请如实通知您的全身状况，以便大夫为您选择适当的麻木办法。注射局麻药后段时间亦许会有心跳加快等不适症状，通常平卧后可自动缓解。
3. 通常治疗过的牙齿显现问题，首要要拍 X光片认识以前的治疗办法及效果。做根充治疗后需拍片检测根充效果后才可永久充填。对疑似根尖周病变的患牙亦需拍摄x线牙片辅助诊断。另一，有些临床上观察不到的位置亦必须拍片帮忙诊断。
4. 治疗过程中，因为张口时间比较长，有可能出现颞下颌关节不舒服或僵硬以及因为器械较长期牵拉口角唇颊等部位而导致口腔粘膜及软组织损害等。
5. 治疗患牙通常必须进行牙髓失活，俗叫作“杀神经”，按照所选失活剂的不同，封药时间亦不同，封药后必定遵医嘱按时复诊。这里时期，可能显现病痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。如病痛较为剧烈，应与大夫联系即时就诊。
6. 在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，因为牙埋伏在颌骨中，术前大夫只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致认识，遇繁杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余尤其状况，偶然亦许出现器械折断
在根管内的状况，针对取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保存在根管中，不会对机体产生损害。
7. 根管治疗过程中，按照患牙状况复诊次数不定，通常需换药2-3次，复诊时间不定，通常3天或7天。消炎药有必定的刺激性，有可能导致病痛乃至肿胀，一般几天后会好转，可协同口服消炎药、止痛药。
8. 根管预备或根管充填后1星期内亦许会显现病痛反应，都数属于正常现象，如病痛严重，伴有局部肿胀和全省反应，应即时复诊，酌情进一步治疗。
9. 因为病人的个体差异，治疗的成功率亦有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的办法继续治疗
10. 患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常运用。
11. 治疗过程中，如病人未与大夫沟通，擅自取出根管内药品或充填材料，或私自去别院就诊，所显现问题由病人负全责，不退还治疗花费。
12. 需经过根管治疗而姑息保存的患牙（经实验性治疗）成功与否及治疗术后患牙运用的时间长短，均不可给予保准。并且治疗后患牙不可正常行使其功能的应拔除时，所需花费自负。
以上内容病人已理解，病人愿意承担治疗可能显现的危害并遵从医嘱，协同大夫完成根管治疗并同意支付所需所有花费。
病人签名：________
签字日期：年 月 日
倘若病人没法签署知情同意书，请其授权的代理人这里签名：
病人家属（或病人拜托代理人）签名：________
与病人的关系：________
医师签名：________
签字日期：年 月
3、烤瓷牙、铸造牙修复体知情同意书
病人姓名：
年龄：
性 别：
修复名叫作：
颜色：
家庭住址：
在烤瓷牙、铸造牙修复中及修复后可能会显现以下状况，特向病人及家属说明状况如下：
1、牙体预备要磨切牙体近远中、唇舌侧四个面，将牙齿按正常比例缩小（见参考值）；
2、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会导致刺激痛，活髓牙的制备可能会由于牙体的形态反常（如扭转、唇舌倾、伸长等），导致牙髓炎或穿髓；
3、针对龋坏的牙、断根制备过程中或以后可能会折断、侧穿等状况显现；
4、制作普通烤瓷、铸造牙在若干年会有部分合成元素放射出来，使病人修复牙牙龈发黑或显现一道黑线（视各人差异）；
5、同各类修复体同样，在若干年以后修复体基牙、邻牙可能会显现相应的龋病、牙周病、根尖周病等病变；
参考价值（牙体磨切量）：
舌面：⒈2---- ⒈5㎜ 唇 面：⒈2----⒈5㎜ 邻面：⒈7----⒈9㎜
切缘：0 ．5—-⒉0 ㎜ 咬合面：⒈2----⒈7㎜
以上的状况均可能显现，望谨慎思虑，请签字为证。
病人或代理人签署意见：
年 月 日
4、可摘局部义齿修复治疗同意书
姓名：
性别：
年龄：
诊断：
1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种能够自动摘戴的修复体，必须二～四次就诊才可完成，其后还需复诊调改方可正常运用。活动假牙咀嚼功能小于真牙，这与病人口腔前提、运用办法和适应能力相关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏锐等都会降低运用效果。
2．可摘局部义齿修复时，必须拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除有些牙体组织以安置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会显现敏锐现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。
3．可摘局部义齿初戴时有显著异物感，导致语言不清晰、口水增加、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。
4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，摄食后可有食品残屑存留。每次摄食后应即时取出清洗并漱口，以守护口腔组织健康。夜间睡觉不宜戴用假牙。
5．可摘局部义齿的摘戴要把握好方向和力量，否则会导致基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，即时到医院调节，切勿自动调改。需尤其重视单个后牙缺失的活动修复体，固位欠好时易误吞或误吸。
6．活动假牙不消时期应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。重视避免因受外力导致的变形或折断。
以上内容大夫已向我仔细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能显现的危害并遵从医嘱，协同大夫完成所有治疗并同意支付所需所有花费。
病人签字：
大夫签字：
受拜托人／法定监护人签字：
与病人关系：
年 月 日
5、口腔修复同意书
姓名：
性 别：
年 龄：
诊断：
一. 冠桥修复治疗
冠桥修复是守护缺失很强的牙齿的一种修复办法，固定桥是修复少许牙缺失的一种办法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后显现一过性的冷热敏锐属正常状况；如显现连续性病痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，花费由病人自付。
2．冠桥的修复效果与病人口腔前提相关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，能够承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成分过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会引起龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易
出现崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一按时间内易产生敏锐症状。返回外链论坛：http://www.fok120.com/，查看更加多
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发表于 2024-6-15 16:33:17
