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前 言
写这篇文案的想法由来已久，关于病史材料的关联内容亦和临床肿瘤大夫以及医学顾问进行了长时间的沟通，而近期咱们服务的一位病人的经历加速了咱们对关联内容的整理。该病人拜托咱们咨询美国大夫得到第二意见，同期拜托授权咱们帮忙收集在国内医院的病历资料。此前该病人在国内排名前五的综合医院看病，然则当咱们带着患者的身份证复印件前往该医院档案室调取该病人病历资料的时候，没论怎样亦找不到病理报告这一至关要紧的病历资料。实在是让人很绝望啊。
这种级别的医院，病史资料的管理都如此不规范，其他医院的状况就可想而知了。然则过往的病历资料对癌症病人来讲是至关要紧的，远远超出病人和家属的想象，咱们特意撰写本文，描述了癌症病历资料都包含那些，要紧性表现在哪里，以及病人和家属该怎样收集整理等信息，期盼对广大癌症病人及家属在病历资料的收集和整理上有所帮忙。
癌症病历资料对谁比较要紧？
病历资料不但是对治疗结束的癌症病人要紧，对和癌症关联的所有病人和家属都很要紧。 可疑癌症的病人，例如因肺部结节正在随访的病人新发（刚诊断出来）的癌症病人治疗过程中的癌症病人恢复周期的癌症病人癌症病人家属癌症病历资料以及病史都指的是什么？
在正式起始描述之前，有两个要紧的基本概念要和大众普及，即病历资料和病史都是什么。
病历资料是什么？
病历资料是病人患病就诊、治疗和恢复随访过程所有客观记录的原始资料的总叫作（包含复印件）。这包含大夫书写的或经过电脑打印的门诊病历，住院记录，手术记录，放疗记录，化疗记录，病理报告，基因检测报告，内镜报告，化验单及影像（CT、MRI和PETCT）等纸质报告，亦包含各样影像CT/MRI和PETCT检测资料（胶片或DICOM电子版）。当然亦包含住院门诊缴费的各样单据。
病历资料是病人治疗过程的客观记录，肿瘤的出现发展状况的客观描述。对日前状况的判断，进一步的治疗和恢复等必须采取的恰当办法，供给了要紧的指点依据。
这些资料的缺失或不准确，极有可能会使下一步的治疗失去方向，引起误诊误治，导致治疗的不规范从而治疗效果不良或产生严重的毒副功效。
那样病史小结又是什么？
将以上病人原始的病历资料，根据病人检测和治疗的经过，用医学的语言和格式整理记录后的文件叫作为病史。病史是对病人诊疗经过（包含治疗方式和效果），原始的检测报告和影像资料等的医学小结，有时候咱们亦叫作为病史小结。英语对应的有多种说法：Medical summary, Case History等讲的都是同同样事情。
癌症病人就诊的时候，能够不供给病史小结，然则完整的原始病历资料必要供给给大夫。病史小结的好处是大夫能在很短的时间内认识病人既往的诊断和治疗经过，不必须把时间花在翻找各样资料上，而是把时间花在解释病情，制订下一步治疗随访方法上，能极重提高医患沟通的效率，取得最佳的就诊效果。病史小结针对发病时间长达数年的病人，尤为要紧。
下图为咱们整理的一位病程较长的肺癌患者的病史小结，长达5年多的病史经历，大夫只必须阅读一页纸就能基本认识，避免了病人和家属描述的不准确和不完整等问题（意见点击看大图）：
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发表于 2024-6-22 04:51:28
