低位直肠癌的困惑与外科治疗选取

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本文原载于《国际外科学杂志》2015年第8期

低位直肠癌在解剖及诊治上不同于其他部位的结直肠癌，诊治上应有其特殊性，但临床上到日前为止还无真正道理的诊治指南，因此呢在外科治疗上各医疗单位常常各自为阵，乃至同一医院不同治疗小组的治疗办法亦截然相反。经验代替规范，临床创新代替治疗办法更新，造成为了许多医师对低位直肠癌外科治疗的许多困惑。探讨低位直肠癌手术治疗规范，对加强低位直肠癌的疗效，减少病人创伤，加强病人存活质量有要紧道理。

1低位直肠癌的定义

低位直肠癌日前尚没统一的定义，大部分采用与肛缘的距离进行定义。日前大多把低位直肠癌定义为肿瘤下缘距肛缘为5～6 cm的直肠癌。但这种定义难以分辨个体之间的差异，不同个体之间均以同一长度衡量显然有失偏颇。最为科学或恰当的应是采用解剖标记办法进行定义，如英国结直肠外科专家把低位直肠癌定义为癌瘤下缘位置于盆壁肛提肌起点连线或连线以下的直肠癌，况且这条解剖标记线可在磁共振的冠状位影像上加以标识。

2低位直肠癌的特殊性

低位直肠邻近肛门口，解剖结构有显著特殊性，此处直肠系膜变薄，且毗邻骶丛神经、盆底、肛提肌，淋巴回流亦较中高位直肠繁杂。因此呢低位直肠癌没论是诊断还是治疗均有其特殊性。(1)低位直肠癌临床表现上与中高位直肠癌不同，肛门刺激征及黏液血便症状更为显著，诊断办法上亦有所不同，简单的直肠指检有极其要紧的道理，实质上低位直肠癌临床首次诊断的检测便是直肠指检，而在分期诊断上高分辨率的磁共振及腔内超声有很高的价值。(2)肿瘤性质特殊。文献科研显示：低位直肠癌生物学恶性程度较高，远侧端浸润的范围更广，淋巴结转移方向更为繁杂。(3)病人在治疗上需求特殊。低位直肠癌病人常常既需求彻底根治切除肿瘤，又需求能够保留肛门括约肌功能。(4)低位直肠癌治疗上的特殊性。低位直肠癌的分离与切除有更加多的手术盲区，因此呢从技术上更为困难，况且治疗上有保肛手术与非保肛手术；有手术、放疗与化疗，新辅助放化疗等治疗技术；有腹部手术、会阴手术及腹会阴联合手术等手术入路。但日前低位直肠癌的诊治均没独立的指南或规范，笼统归类结直肠癌或直肠癌诊治常规或指南，显然有待进一步更正。

3低位直肠癌外科治疗的困惑与策略

低位直肠癌日前在治疗上存在许多困惑，如怎样选取保肛手术或非保肛手术、保肛时行不行预防性造口、非保肛手术方式的选取等。

3．1保肛手术与不保肛手术的选取

不保肛手术寓意着必须行永久性的人工肛门，对直肠癌病人来讲不仅降低了生活质量，况且在心理或生理上都可能导致巨大的影响。而保肛手术后尽管能够从正常肛门排便，生活质量较好，况且对病人的心理及生理影响较小，但手术所导致的排便功能部分丧失，术前、术后的化疗与放疗，对病人的排便功能仍有很强的影响。低位直肠癌什么情况下采用保肛手术，什么状况下采用非保肛手术，日前尚没统一标准，即便是一样部位、同一分期的病人，不同的医师可能采用不同的手术方式。大都数的结直肠外科医师采用的标准是依据肿瘤下缘距肛缘的距离，肿瘤下缘距肛缘越近，保肛的机会越低，且与手术医师的经验有很大的关系，然则随着全直肠系膜切除的开展及手术技巧的进步，这种评定办法已较为片面。手术方式选取的影响原因除了肿瘤下缘距肛缘的距离外还与影像学恰当的分期及手术时标本组织病理学检测结果相关。分期越早，保肛机会越高。直肠癌手术日前评定手术根治切除的标准是“三缘”的阴性，即上切缘、下切缘及环周切缘阴性的组织学结果，若肿瘤远端肠段最大程度切断后，切缘冰冻病理检测仍有肿瘤细胞残留，病人便失去了保肛的机会。因此呢在选取手术方式时应充分评定肿瘤的分期，精确测算肿瘤的位置，同期还应按照术后的手术切缘病理检测结果进行取舍。有学者意见对低位直肠癌进行归类并相应采用标准化的手术方式：I类低位直肠癌为肛管以上的直肠癌，肿瘤下缘距内括约肌上缘的距离大于I cm的直肠癌，这类直肠癌采用保肛手术直肠肛管吻合术；II类低位直肠癌是直肠肛管接合部的直肠癌，肿瘤下缘距内括约肌上缘的距离少于1 em的直肠癌，这类直肠癌需行部分内括约肌切除；HI类低位直肠癌是肛管内的直肠癌，肿瘤浸润内括约肌，这类直肠癌需采用内括肌全切除术；1V类低位直肠癌是肛管外的直肠癌，肿瘤已侵犯肛门外括约肌，这类直肠癌必要行非保肛手术。总之，非保肛手术的适应证是低位直肠癌肿瘤侵犯肛门外括肌或肛提肌。另外，直肠肿瘤标本下切缘冰冻病理检测肿瘤细胞阳性的病人亦是非保肛手术的适应证。理论上说，对可切除的低位直肠癌，除了非保肛手术外，其余的均能够采用保肛手术。

3．2保肛手术同期是不是采用预防性的造口术

直肠癌术后吻合口漏是保肛手术的严重并发症，严重的可引起病人死亡，同期因为术后吻合口漏发病率较高(文献报告乃至达20％以上，因此呢结直肠外科医师非常注意吻合口漏的预防。吻合口漏的发病率固然与预防性造口没显著关系，但预防性造口后吻合口漏出现时对机体的影响要轻的多。13j。而令医师困惑的是那些病人术后会显现吻合口漏?正由于如此，许多学者强调应常规进行预防性造口亦叫作守护性造口或去功能性造口术，以避免吻合口漏出现时的严重性。然而预防性造口术本身对病人的影响亦是非常显著的，在造口时期不仅造成为了病人的生活不方便，同期亦存在造口本身的并发症以及术后再次的造口返纳手术。因此呢笔者并不主张对所有低位直肠癌常规进行预防性造口术，而仅对那此危害较高的病人采用此术式。吻合口漏的危害程度评定日前亦没统一的标准，各医院、医师有各自的经验。笔者主张若有2项非技术原因(包含高龄>70岁。营养不良、全身基本性疾患、放疗、肿瘤过大、男性病人及肥壮)或1项技术原因(吻合不良、吻合口血运阻碍、吻合口张力存在)均应进行预防性的造口术。若没危害原因存在，术毕仅经过安置肛管引流基本上能够预防吻合口漏的出现。当然，咱们日前亦采用改良的去功能性造口技术，如回肠末端的管状导管转流技术或直肠吻合口上方粪便转流技术，这些技术应用能够避免造口术及后期的再手术，其临床应用正在总结中。

3.3非保肛手术的手术方式选取

非保肛手术的经典手术是腹会阴联合切除术，但有科研认为：传统的腹会阴联合直肠癌切除术术后存活率较全直肠系膜切除术原则下的保肛手术低，况且术后复发率亦较高。因此呢非常多学者意见拔除传统的腹会阴联合切除术式，而行扩大的腹会阴联合切除术。欧洲许多国家首要提出了肛提肌外腹会阴联合切除术，因为切除的直肠标本没细腰状形态而呈柱状结构，因此呢亦叫作为柱状切除术。然则许多学者在实施这项技术过程中发掘，此技术本身存在着许多问题，重点表现是盆底缺失过大，术后需进行肌皮瓣的转移，以及会阴部感染发病率高的并发症心，因此呢推广此技术受限，尤其是在我国，绝大部分学者不主张采用此技术比，而认为应按照肿瘤的侵犯范围采用个体化的切除范围，以最大保存盆底组织，笔者亦主张采用个体化的切除范围。近来笔者正探讨折刀位下会阴部先入路的扩大会阴联合直肠癌切除，可在直视下切除会阴部及盆底，既可保准环周切缘的阴性，减少术中直肠的破溃率，亦能够最大程度守护盆底组织，减少盆底缺失的并发症，与传统腹会阴联合直肠癌切除术相比，有很大优良。这项技术亦在总结中，当然亦还必须多中心、前瞻性的科研加以证实。

总之，低位直肠癌的诊治有其特殊性，在临床诊治过程中应单独作一类疾患进行处理，持续总结经验与教训，优化诊疗技术。最后目的是既要加强存活率，又要最大程度减少病人的创伤，加强病人的存活质量。

参考文献（略）

(收稿日期：2015-06-23)