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直肠癌是近年来发病率较高的一种恶性肿瘤，因为特殊的解剖位置和肿瘤生物学的需求，低位直肠癌手术存在必定的难度。与结肠癌和上段直肠癌单1、规范的手术方式不同，探索这一问题的学者较多，形成的手术方式亦多种多样。
■会议通告
2017年6月9日～11日，山西省医学会胃肠外科学专业委员会成立大会暨中国胃肠外科卓异青年联盟成立大会将在太原市晋祠宾馆国际会议中心召开，期盼全国的各位同道积极参与这一学术盛会。
会议联系人：
1、黄庆兴（15234167649）；
2、张万红（13453148441）。
（“孙锋大夫”订阅号已然覆盖全国约7000～9000名胃肠外科及肛肠外科大夫。免费在本订阅号颁布学术会议通告，请联系孙锋大夫：458152220@qq.com）
我国直肠癌的发病特点是以中低位多见（位置于距齿状线7cm 以内，腹膜反折下的癌），约占直肠癌的70%～75%。日前尚没对低位直肠癌的精确定义。男性解剖学肛管长约2cm，女性约1.5 cm。直肠长度12～15 cm，可分为上、中、下3部分。因此呢，低位直肠癌一般被定义为距离肛缘＜5 cm或距离肛管直肠交界处＜3 cm的直肠癌。
直肠的分部
低位直肠癌的手术方式重点有10种：
（1）经肛门的局部切除；
（2）经骶后入路的局部切除；
（3）经肛门全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）；
（4）Hartmann术（肿瘤切除远端封闭，近端造口）；
（5）Dixon术（低位直肠癌前切除术）；
（6）Parks术（结肠-肛管吻合术）；
（7）Bacon术（结肠经肛拖出吻合术）；
（8）括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）；
（9）Miles术（腹会阴联合切除术，abdomen perineal resection，APR）；
（10）腹会阴柱状切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）。 1、经肛门局部切除
经肛门局部切除重点分直视下经肛门切除和利用肛门内镜显微手术（TEM），重点适用于特定的初期直肠癌，对T、N分期有较严格的限制，直径在3cm内，术前MRI和直肠内超声检测评定淋巴结必要为阴性（淋巴结直径＜3 mm）。严格把握适应证，可取得良好的长时间预后。术中仍需求肠壁全层切除，切除边界1 cm以上，肠壁缺失反复冲洗后予以缝合，切除标本须做连续大切片病理学检测，知道环周切缘阴性，否则须追加手术。针对本文探讨的距肛缘5cm的低位直肠癌，充分扩肌后自动拉勾牵开肛门，直视下已能顺利切除缝合，通常没须行肛门镜平台的手术。 2、经骶尾部入路直肠癌切除
经骶尾入路的直肠癌切除术重点有两种：Kraske术和Mason术，Kraske术不切断肛管括约肌，而Mason术切断肛管括约肌。经骶尾入路的局部切除，术野显露好，切缘易把握，切断的括约肌用粗丝线对合缝合后，不影响肛管括约功能。但有较高的感染和吻合口漏出现率（约20%），术野须充分冲洗，安置有效引流，引流管引出口靠近肛缘，一旦显现漏，可按单纯肛瘘处理。经骶尾入路只适用于T分期在T1以内、MRI和直肠内超声没淋巴结转移的初期低位直肠癌，肿瘤体积不受限制，可行肠段切除吻合。 3、TaTME
TaTME是近5年逐步开展并受到结直肠外科大夫广泛关注的一种手术方式。TaTME是完全经肛门，由下往上分离直肠系膜直至肠系膜下动静脉的手术方式，其优点是良好的下切缘和环周切缘，适用于腹膜反折下的直肠癌，有学者将其用于距肛缘≤6 cm的直肠癌，尤其适用于肥壮、强壮和骨盆相对狭窄的青壮年男性病人。笔者认为，不要刻意强调完全经肛门切除，腹腔镜辅助下的TaTME更安全，副损害少，且容易清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。在左结肠动脉缺如的变异状况下，游离肠系膜下动脉，保存乙状结肠动脉分支以保准近端结肠血供非常要紧。完全经肛门手术完成乙状结肠动脉的保存、仅结扎直肠上动脉并清扫肠系膜下动脉根部淋巴结是极有难度的，几乎不可完美实现。 4、Hartmann术
Hartmann术为直肠肿瘤切除后远端封闭、近端造口的手术方式。该手术重点用于不可耐受手术，或已有肛门功能不全的老年病人。分离到足够切缘后，因为是针对低位直肠癌，会阴组大夫经肛门内荷包缝合将肿瘤隔离，充分冲洗残留直肠肛管后，经腹用闭合器离断或经肛门离断，封闭残端。该手术对部分病人可免去肛门切除手术，术后恢复快，远期疗效待商榷。 5、Dixon术
随着圆形吻合器的发明和应用，低位肠段吻合的难度大大降低，低位前切除术亦被应用于治疗低位直肠癌。日前，腹腔镜低位直肠前切除术是直肠癌手术中保存肛门控便功能及根治效果最为满意的术式。按照全直肠系膜切除（TME）原则，距离肿瘤2cm的远端切断，保存完整的肛管，若能保存3~4 cm的直肠残端，更能保准肛门排便功能的完整性。应用吻合器的Dixon手术日前仍为首选，其长时间存活率和没病存活率均不亚于Miles术。而针对距离肛缘＜5 cm的肿瘤，须尤其重视远切缘是不是足够，如切除在齿状线以下时常常不可进行常规吻合，此时能够采用其他吻合技术，如Parks术、Bacon术和ISR。这些不同的吻合方式，严格道理上仍然是低位直肠癌前切除术的延伸或演变。 6、改良Parks术
该术式为在腹部手术切除肿瘤后，由会阴组医师从齿状线上方1 cm切断直肠，再行结肠断端全层与齿状线处黏膜及肌层的吻合，吻合口位置于齿状线周边。适用于距齿状线上4～6cm以内没法行Dixon术或吻合器吻合者，但Parks手术引起粪便存储功能锐减，导致初期排便功能掌控欠佳。因为Parks术后吻合口漏出现率较高，必须常规进行腹部结肠造口，给病人带来不方便和再次手术的经济包袱，近年来应用在减少。 7、Bacon术
该术式的腹部操作与Dixon术类似，通常于结肠内置入小儿麻木螺旋导管作支架，拖出肛门结肠浆肌层与肛管缝合6~8针固定，10d上下自动脱落，但增多了会阴部手术过程，将结肠经腹拖出切除肿瘤而后与肛管吻合，适用于低位直肠癌、直肠阴道瘘、部分放疗后、低位吻合失效和低位吻合口漏再手术的病人。因为该手术必须较长的近端游离肠段，术后肛门括约肌功能不甚满意，控便功能差。将肠管结扎在螺纹导管上的距离应在肛门外2cm，过长可能须二期切除多余肠管，此术式因在身体没吻合口，出现漏的机会少，但有部分病人显现肠管回缩。
改良Bacon术（手术次序：左上→左下→右） 9、括约肌间切除术（ISR）
相比较Bacon术和Parks术，ISR的肿瘤位置更低。近年来，ISR逐步用于距齿状线2～5 cm以内的初期直肠癌（T1或部分T2），能达到肿瘤彻底切除和得到满意的排便掌控功能。该术式是用腹腔镜从腹腔分离直肠到达盆底后，会阴组在肛门直视下从肿瘤下缘足够处切开至肛管内外括约肌之间，随后向上游离达肛提肌处与腹腔镜组会合。该术式保存肛门外括约肌及部分内括约肌，能够得到足够的远端切缘，从而达到肿瘤根治及保存肛门（保肛）的目的。适用于距齿状线2～5 cm、未侵犯内括约肌且分化程度高的直肠癌病人。
有科研证实，腹腔镜ISR是安全可行的，ISR的R0切除率为97.0%，围手术期病死率为0.8%，总并发症出现率为25.8%，局部复发率为6.7%（中位随访时间56个月），5年中位存活率为86.3%、没病存活率为78.6%。其根治效果和长时间预后不亚于Miles术；术后短期内肛门功能显著受损，但6个月后发掘肛门功能逐步恢复，并随时间延长乃至接近术前水平。内括约肌是不是完全切除为影响术后肛门功能的重点原因，行全内括约肌切除病人的控便功能较差。 十、腹会阴联合切除和柱状切除
传统直肠癌APR仍是不可保肛的低位直肠癌病人首选的治疗手段，尽管采用了TME技术，但在直肠游离周期，通常随着系膜的缩小，必然引起标本形成狭窄的“腰部”。文献报告狭窄处正是肿瘤残存复发之处，严重影响病人存活率，其术后效果仍无得到显著改善。近年来对T3~T4期低位直肠癌病人逐步推广了ELAPE，标本呈圆柱状，其效果可显著降低环周切缘阳性率以及术后局部复发率。柱状切除的不方便是术中须更换体位，两次消毒铺巾。这两种手术都切除了肛门，病人的存活质量受到影响，因为局部晚期的低位直肠癌常规举荐新辅助放化疗，且可用环周切缘来判断手术质量，故柱状切除似没必要。
（声明：本文摘选自《中国实用外科杂志》）
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发表于 2024-6-25 02:49:42