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人生80古来稀，去年国庆节前，我遇到一位老爷子已然81岁了，当时的状态是“大便不通畅半年”，近期一月大便已然很困难了，才去医院做的检测。
检测结果，毫没悬念，直肠癌，已然完全堵住了，更令人伤心的是，已然有肺转移和肝多发转移，腹腔淋巴结转移。更何况，老爷子有有些内科疾患。
老爷子的儿子带他在国内著名三甲医院检测后，专家给出令人懊丧的结果，“存活期最多亦就半年到一年吧”。其实说半年到一年，像这种广泛转移的，半年其实是比较平常的目的，只不外不想让老人的家人太懊丧，因此有了到一年，再说无治疗过的状态下很难预知，或许病人很奋斗，支持很到位，治疗效果好呢。
老爷子的儿子40来岁，非常孝顺，广寻名医，期盼能给老爷子很好的治疗。治疗的需求仅有两个“1、别太遭罪；2、活得长有些”。
这个需求看似并不高，然则肿瘤专科大夫都晓得，其实这两个需求基本上是肿瘤治疗的最高需求了，属于既要又要却又都不现实的。哪有肿瘤病人在逝去前是不遭罪的？老年人逝去不遭罪的疾患，痛苦最小的便是突发大面积脑梗或脑流血，救不回来的那种，一下子认识就无了。
哪有晚期肿瘤能够活的长的？80多岁已然古来稀了，怎样能活更长？活多久算长？1年算长还是2年算长？其实仅有有效的治疗才可争取活得长，而治疗的过程便是遭罪的过程，手术、化疗、放疗、哪一项不是对身体的考验？哪一项不遭罪？80多岁了，还能不可经受住考验？
这般的病情不治疗或不去积极治疗好欠好，或行不行？显然不行，都已然大便堵住了。大便堵死的时候可是最遭罪的。人有叁急，解大便便是其中之一，更何况想排便排不出来。
这便是肿瘤治疗的目的悖论“活的长和别遭罪”是矛盾的，如同恶性肿瘤治疗的结果必然是人财两空，况且是存活越久，财产损失越大。“花钱少和活得长”亦大概率是矛盾的。只要是医学治疗便是花钱的，遭罪的，况且越到疾患最后，花钱越大，遭罪越多。
既然如此，是不是就别治疗了？根据投降派或第三者或持社会达尔文主义者的观点显然就应该别治疗了，给继承人，给社会留点，别浪费医疗保险资源室非常多人的呼声。然则针对患病的自己，有什么理由会放弃给自己争取生的权利呢？除非不知情，否则这般大没畏的精神很少很少。
其实有肺转移和肝转移的直肠癌，还是有机会治疗的，存活期亦并非仅有半年一年，存活时间亦与积极的程度（奋斗的程度）相关，当然最最最要紧的，还有运气成份在里面。（运气和精细亦是一种选取）
肺转移和肝转移的直肠癌以及肠梗阻了，咱们有几个方法能够选取，根据细分的，能够有6-7种之多。然则怎样选取，指南不可能帮忙咱们选择，亦无确定的选取方法，必定要按照病人的个体化病情以及对治疗的预期和积极程度来进行判断和选取。
1. 先手术治疗，而后进行化疗。手术办法有非常多种：（1）单纯结肠双腔造瘘解除梗阻。这般的手术创伤小，腹壁切口小，能够行横结肠造瘘，或降结肠造瘘。怎样选取造瘘部位亦是有讲究。
①横结肠造瘘：横结肠部位较高，位置于上腹部。因为横结肠比较游离，手术更加简单，但后期倘若治疗效果好，后续有机会做腹部根治手术。那样因为后期手术是下腹部手术，造口回纳的相对困难，况且切口会比较长，除非腔镜联合开放手术。
②降结肠/乙状结肠造瘘，部位较低，况且降结肠及乙状结肠均与侧腹壁固定，必须有较多的游离操作过程，相对较困难，病人通常状况稳定的时候能够思虑，倘若是肠梗阻产生中毒症状时，思虑到挽救生命，还是做最简便的横结肠造瘘手术。
（2）肿块肠段切除，乙状结肠单腔造瘘，远端关闭。这个手术相当于姑息性切除，不必定清扫淋巴结，仅仅是切除原发灶。有理论认为，切除原发灶后对转移病灶的手术亦带来治疗优良。通俗而言，把”敌人“的老巢都端了，亦就无源源持续的传送肿瘤细胞出来。况且，肝转移和肺转移或有必定机会化疗到完全缓解，然则原发灶结直肠部位的肿瘤想比较而言是极难达到完全缓解。这个手术必须病人状态较好，能够耐受2-4小时的手术。
（3）结直肠癌根治性切除+结肠造瘘，远端关闭。手术的目的与姑息性切除类似，然则需求更高。优点是这种临床分期的肿瘤，淋巴结转移是大概率状况。切除淋巴结转移，针对减少将来腹腔内复发带来的再次肠梗阻（包含结肠或小肠都有可能）是特别有道理的。能够避免病人不要由于肠梗阻并发症又实在没法干涉而引起生命的终结。然则这个手术创伤相对很强，必须病人体质比较好。
针对哪些已然肝转移或肺转移非常严重，预期存活期很短的，就无必要了。这儿要重视的是：已然肝、肺转移和已然很严重的肝、肺转移是完全不同的两个概念。临床上，其实很少有大夫去特地区掰开来，肿瘤指南亦未做区分，然则真实世界，真实病例上，两者差异是很大的，有时候乃至是天差地别。
2. 先化疗、靶向、免疫等综合治疗，而后再按照状况判断是不是必须手术治疗。（1）这种适合无完全堵住，能够采用稀释大便，加快肠蠕动排便，避免大便干结堵住引起梗阻。倘若化疗有效果，亦许肠梗阻就能缓解。毕竟此时候全身治疗的要紧性是第1位的。倘若先手术，那样必然有一段时间的恢复期。在恢复期，倘若无有效的掌控肿瘤的办法，肿瘤必定会发展，亦可能会发展到比较严重的程度。
（2）倘若肠梗阻比较显著，能够思虑安置肠道支架。安置肠道支架的好处是，这种操作创伤小，手术简便，能够在内窥镜下或介入前提下操作。手术后很短的时间内就能够进行针对肿瘤的药品等综合治疗。不会由于外科手术的恢复期，而影响治疗。前提是肠根阻虽然很严重，然则最少还有一线可通。
倘若完全彻底堵住了，就没法采用该办法了。然则在有些综合技术实力更全面的医院，能够思虑更大胆，更激进的办法，在介入引导下在某些比较直的肠段能够思虑用质地硬的导丝硬性穿透肿瘤，而后再能够安置支架。优点是一旦成功，就避免的大手术。危害是有可能会导致肠穿孔，流血等引起急诊手术。
3. 采用肠梗阻导管缓解腹胀，将近端大便稀释后经导管排出。
这般同期能够进行药品治疗，不影响全身治疗计划，不耽误治疗机会。必须的前提是，肠梗阻不严重，有前提在内窥镜下安置肠梗阻导管，有前提进行连续的冲洗。况且这种办法对护理需求较高。
4. 安置支架后进行化疗等全身治疗，在治疗过程中再次显现肠梗阻怎么办？其实，这种状况都数是治疗效果不睬想，或原发灶对治疗反应小，肿瘤发展，穿过支架的网孔向肠腔生长，引起肠腔再次堵塞。此时候能够思虑进行手术治疗，或亦能够思虑再次安置支架。
然则亦有再次显现肠梗阻并非肿瘤发展导致的，有些是支架移位、滑动引起支架膨大端进入肿瘤狭窄部位。有些是治疗效果好，支架脱落后，但比较肿瘤狭窄还是存在。还有一种在其他部位由于转移导致的梗阻，而不是原发灶部位本身。
看完了以上介绍，大众必定会觉得安置支架真是个不错的选取。的确，在大都数状况下安置支架是很好的选取，日前亦作为主流偏好。然则，并非所有部位的肿瘤狭窄都能够安置支架。
较低位的直肠癌梗阻，显然就不能够。由于支架靠两段膨大的明显来固定，倘若膨大端在距肛过近，则是连续地对肛口的刺激，有连续的排便感，这是非常痛苦的。还有，在结肠转弯部位亦不非常适合，例如肿瘤刚好位置于脾曲，肝曲等部位。
另一，倘若结肠肿瘤纵向距离过长，就会无比较合适支架。即使能够定制比较长的支架，然则过长，寓意着支架管要更长，一旦安置后，会对这个部位的结肠系膜产生连续的牵引感，轻者诱发不适，严重时乃至会系膜扭转或撕裂，引起严重后果。这些都是必须按照临床实践的详细情况来进行判断。
这位老爷子，后来还是决定来到咱们医院，经过咱们外科和内镜诊疗科对病人的病情仔细认识，充分沟通后，决定选取安置直肠支架后接受化疗联合靶向治疗。4-5个月后（新冠病毒疫情影响延期了1个月）影像学报告表示肝脏只发掘“多发肝囊肿”（达到影像学CR），肿瘤标志物亦明显下降，癌胚抗原从550下降到4，亦是非常理想。
 化疗起始前
第5次化疗前
番外：
近期，老爷子发掘排便又不通畅了，感觉比较费力，要口服“芦荟”等通便才可好转。
有兴趣的伴侣，咱们大众分析一下，这是怎么回事呢？（其实看完全文，思考一下就有答案了）
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发表于 2024-6-25 12:49:53
