癌症做为一类慢性疾患，给人类健康带来了极重困惑。随着医学发展，许多癌症的诊断治疗都取得了进步，但癌症行业还是有众多亟待解决的难关。
 图｜新华社
在恶性肿瘤中，最难诊治的疾患之一当属胰腺癌。它起病隐匿，初期症状不典型，且发展快速。待病人显现明显的临床表现就诊时，常常已经是晚期，手术、放化疗效果都不甚理想。因此，公众媒介常将胰腺癌叫作为“癌症之王”，医学专家亦在行业共识中写到：“做为预后极差的消化系统肿瘤，胰腺癌的临床诊治极具挑战性。”
【注：预后指的是对病人疾患状态的发展、病情变化和治疗效果等原因进行判断和预测。】
对非常多人来讲，胰腺这个器官好似没什么存在感，连它详细在身体哪个位置都不晓得。但便是这个平日里一声不吭的器官，一出问题就很容易是大问题。
兵法有云，“知己知彼，百战不殆”。为何胰腺癌初期很难被发掘？在治疗上，经历了那些艰难的探索？高危害人群又有那些？
就让咱们穿越时光隧道，深入地认识一下胰腺癌这位可怕对手的前世今生吧。 文 | 谷晓阳 首都医科大学医学人文学院 杜海琳 首都医科大学附庸安贞医院编辑 | 王乙雯 瞭望智库
本文为瞭望智库原创文案，如需转载请在文前注明源自瞭望智库（zhczyj）及作者信息，否则将严格追究法律责任。 1寻找“隐匿的器官”
在一本相关胰腺历史的经典论著中，学者们运用了“隐匿的器官（hidden organ）”来描述胰腺。有此叫作谓，很大程度上是由于在医学的历史上，人们花了相当长的时间才拨开迷雾、看清胰腺的解剖位置和生理功能。
现代医学的历史根源能够追溯到古希腊，因此呢非常多现代医学的名词亦都和古希腊文相关。胰腺这个脏器亦不例外，其英文Pancreas源自于希腊语 ，由暗示all的前缀 和暗示flesh的 形成，字面意思为“全肉”。胰腺的命名者可能是一位生活在公元1世纪的大夫拉弗斯（Rufus），他描述胰腺是“与肠道初始部并行的脂肪似的腺体状肉质”。
胰腺位置于腹部靠后的位置，“藏”在胃和肠道的后面，周边有许多神经、血管和消化导管。它看起来不像肝脏和脾脏那样血液丰富，功能亦不像心脏和肺脏那样和心跳呼气息息关联。在很长一段时间内，古代的医学家始终没能搞清楚胰腺的功能是什么，只能按照其位置和“外形”展开推测。例如，古罗马最著名的大夫盖伦（Claudius Galenus，129—199）就猜测：胰腺可能是个拥有守护垫功能的器官。有非常多静脉、动脉和神经在胃之后汇合，这些管束都很脆弱，因此呢，这个区域必定必须专门的守护。因此，大自然创造了胰腺，来填满这些管束周边的空隙，这般它们就不会撕裂、亦不会没物支撑了。
在漫长的中世纪，盖伦被欧洲医学界奉为医学理论的绝对权威，他对胰腺功能的看法亦被代代传习。直到文艺复兴时期，盖伦的学术权威才受到比较显著的冲击。17世纪上半叶，解剖学的发展进一步推进了对胰的认识。1642年，帕多瓦大学的一位解剖技术员维尔松（Johann Georg Wirsüng，1589—1643）在公开解剖展示中发掘胰腺内存在导管（即胰管），它大约位置于胰腺中央，向周边延伸出许多分支。可惜，维尔松没搞清楚这根管道的功能是什么就去世了。不外，认识到胰管的存在之后，火速就有其他学者发掘其中有液体排出。
17世纪，正是近代实验科学轰轰烈烈兴起的时代。学者们亦起始设计实验探究胰腺所产生液体的生理功能。荷兰的青年大夫德·格拉夫（Reignier de Graaf，1641—1673）开展动物实验，他把鹅的翮（即鹅羽毛中的硬管）插进胰管、收集胰液。类似的动物实验反反复复地进行着，在专家孜孜不倦的探索中，19世纪的生理学家最终知道了胰液中含有消化酶，有消化功效，因此呢将之定义为消化器官。而不久之后的20世纪初，胰腺分泌胰岛素的外分泌功能亦随着内分泌学的发展被知道。 2认识胰腺癌
非常多医史学家和医学家都认为，最早描述胰腺癌的是18世纪意大利著名解剖病理学家——莫干尼（Giovanni Battista Morgagni，1682—1771）。在18世纪之前，欧洲人重点用传统的四体液学说解释疾患的原由。这种学说自古希腊时期起便是医学的主流理论之一，其重点理念是：人身体有血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁四种体液，它们的平衡和失衡影响着人体健康。而癌症，正是与黑胆汁相关，它淤积在人身体没法排泄，就凝结成为了肿块。  莫干尼（《由解剖观察诸病位置与原由》1761年版作者像）图源：Giovanni Battista Morgagni. Line engraving by G. Volpato, 1761. Wellcome Collection. Public Domain.、
在莫干尼生活的年代，解剖学已然兴起。他青年时就崭露头角，作为帕多瓦大学的解剖教授。在任教的同期，他还在当地行医、担任医学顾问，这就使得他能够认识病人的临床资料。例如，在非常多病人生前，莫干尼知晓她们的症状、体征，而病人死后，他又能经过尸检观察病人身体脏器的变化。在几十年的工作生涯中，莫干尼逐步认识到，疾患的原由不是体液的改变，而是和器官相关。病人外在表现出的症状，其根源应该是其身体器官出现了病变。
1761年，79岁的莫干尼出版了《由解剖观察诸病位置与原由》（De Sedibus et Causis Morborum per Anatomem Indagatis）一书。在书中，他描述了有些胰腺反常的案例。例如，一位女士常年有呕吐状况。她死前留下遗言，期盼能有解剖学家搞清楚她的病因。病人死后，莫干尼和她的家庭大夫一块参与了尸检，发掘她腹腔中有海量淡黄色的腹水，胆囊增大，胰腺很苍白。她的胰腺看起来体积正常，然则切开时却干燥而僵硬，和正常胰腺的质感不同。莫干尼推测胰腺的肿物和病人死亡相关。在接下来，他又提起一个自己50年前听闻的病例，病人亦是有长时间呕吐，死亡后解剖发掘胰腺肿大、布满了不规则的肿块，硬度就像软骨那样。
莫干尼记录的胰腺肿瘤虽不太多，却敏锐地察觉到了这种疾患非常难于发掘。他指出：胰腺位置隐蔽，与体表隔着较多器官，如：含气的胃以及肝脏（倘若病人的肝脏增大就愈发干扰诊断）。因此，除非病人胰腺肿瘤的体积很大或是病人非常瘦削憔悴，否则大夫很难经过检测病人的身体，观察或触摸到肿物。面对这些困难，大夫只能依靠其他迹象做出诊断。
在这般的困境中，大夫们独一的诊断办法便是依赖临床观察。18世纪到19世纪，比格斯比（John Jeremiah Bigsby，1792—1881)、布莱特（Richard Bright，1789—1858）等胰腺疾患先驱逐步发掘了胰腺癌较为典型的临床表现，包含腹痛、腹泻、黄疸、消瘦、乏力等。尤其是，不止一位大夫观察到病人的腹痛有着显著的特点：如摄食导致的胃胀，或便秘导致的腹胀，一般会使腹痛加重；直立姿势亦会加重病痛，而弯曲身体时能够减轻。病痛能够放射到胸部和背部，夜晚比白日更严重。
可是，没论大夫做出多少细致观察，都很难改变一个事实：大夫能给予病人的帮忙微乎其微。在众多关于胰腺癌的初期记录中，充斥着病人的痛苦症状和大夫白费的尝试。吃下鸦片、放血、灌肠……虽然大夫在竭尽所能，用当时能想到的一切办法缓解病人的症状、减少其痛苦，但都很难更改病人最后死亡的结果。
另外，必须强调的是，咱们无办法确定莫干尼或以上其他大夫所描述的胰腺疾患到底是否胰腺癌。这和咱们对癌症的认识变化相关：咱们如今的癌症诊断，都是依托于显微镜下的组织病理检测所做出的，癌细胞会表现出细胞结构错乱、细胞间粘着性降低、控制现象丧失等特点。而在莫干尼生活的时代，显微镜还远无如此精细，大夫亦还无癌细胞的概念。有史可查的最早在显微镜下诊断胰腺癌的人可能是美国大夫科斯塔（Jacob Mendez Da Costa，1833—1900）。1858年，他报告了37例病例，这其中就包含了文献中可查证的最早的经过显微镜确诊的胰腺癌。 3繁杂且危险的治疗探索
时迄今日，胰腺癌最重点的治疗办法是外科手术。在历史上，非常多外科大夫曾经想到过剖开病人身体，切除掉那个让病人不适的肿块，然则“感染”“流血”“缺少麻木”等困境限制着外科手术的开展。直到19世纪，随着麻木术的应用、细菌学说的传播、没菌术的确立，外科手术克服了“病痛”“感染”两大阻碍，得到明显的发展，有些外科大夫亦起始尝试完成腹腔大手术。然则，因为胰腺位置于人体左上腹最深处，与肝、胆、肠、胃等器官紧密相邻，周边有错综繁杂的血管和神经组织。因此，胰腺癌的外科手术治疗面临着比通常手术更为繁杂的状况。
在胰腺癌外科治疗中，最早显现的是胆肠吻合术，如今医学界将之叫作为姑息治疗。这种手术没法切除肿瘤，只能在必定程度上缓解病人的症状，改善其存活质量。
胰腺癌病人大多会显现黄疸症状。其原由是肿瘤压迫肝外胆管，阻碍胆汁的正常流通。胆汁因此呢逆流入血，诱发病人巩膜及全身皮肤黏膜黄染、尿液发黄、大便呈陶土色、皮肤瘙痒等症状，严重时会导致凝血功能阻碍。而胆肠吻合术便是将阻塞部位近侧的胆管和肠管直接接起来，使胆汁能经过这个接口流到肠内。
历史上第1例胰腺癌姑息手术是大夫“没意间”完成的。1882 年，比利时外科大夫温尼瓦特 (Alexander von Winiwarter，1848—1917)接诊了一名身患严重阻塞性黄疸的女性病人，他将病人的胆囊和空肠吻合，处理了她的不适症状，同期亦进行了医学史上首例姑息性治疗胰腺癌手术。
 胰腺解剖位置示意图。源自：百度百科
另一个治疗方式是部分切除。从胰腺的解剖图中咱们能够看出，相较于它的头部，胰尾的解剖结构更为简单，这使得胰尾部肿瘤切除术作为大夫最早的胰腺切除术探索。第1例胰腺癌切除术出现在1882年7月，德国外科大夫弗里德里希·特兰德伦堡（Friederich Trendelenburg，1844—1924）为一位长有腹部巨大肿瘤的女性开展手术，必须切除胰尾。因为胰尾紧邻脾脏，受技术前提限制，大夫在术中损害了病人的脾脏，不得不将脾一同切除。术后，病人显现了严重的伤口味染和进行性营养不良，于几周后去世。这个惨痛的案例标志着胰腺癌手术治疗跌跌撞撞的起始，呼应着它艰难跋涉的过去，亦预示着它充满挑战的将来。
19世纪末20世纪初，大都数外科大夫都认为对胰腺进行手术是极为困难和危险的。因为缺乏有效的止血技术，没论是切开胰腺摘除肿瘤或切除胰腺组织部分都可能使病人失血太多而死。况且，因为胰腺与胃及十二指肠关系密切，若想完全切除胰头部，就必须切除胰十二指肠动脉及胃网膜右动脉；而这两条动脉分别为十二指肠和胃组织供血，器官缺少了血供就会引起坏死，因此在切除胰头时通常必须把十二指肠一并切除，有时还要切除一部分的胃。
如此大规模的腹腔手术令人望而却步。1898年，医学史上首例胰十二指肠切除术的病人在术后21天死于多种术后并发症。直至20 世纪 30 年代，医学史上仅有3名病人成功熬过了胰十二指肠切除术。胰腺外科极负盛名的外科大夫惠普尔（Allen Oldfather Whipple，1881—1963）忍不住在日记中写道，“切除胰腺癌……这类手术成为了一种危险操作，即使是水平很高的外科大夫亦不敢轻易尝试。”  惠普尔大夫 图源：Schnelldorfer T, Adams DB, Warshaw AL, Lillemoe KD, Sarr MG. Forgotten pioneers of pancreatic surgery: beyond the favorite few. Ann Surg. 2008 Jan;247(1):191-202.
惠普尔在前人的基本上总结手术经验，又加入了自己在手术实践中的思考。1935年，惠普尔在美国外科协会会议上报告了3名分两周期进行胰十二指肠切除术的病例，他指出，胰腺手术之因此如此难以成功完成，重点是由于存在两个误区：
第1，外科大夫们认为胰液的正常分泌对人体来讲必不可少。因此呢大夫们在完成胰十二指肠的切除，并重新缝合肠道后，执着于向剩余的肠腔内移植胰管，试图恢复胰液的分泌。但这就引起了拥有消化功效的胰液在肠管内激活，使手术“组合”好的肠管显现炎症、狭窄等状况，从而引起手术失败；
第二，外科大夫们尝试一次性切除胰腺肿瘤。因为身患胰腺癌的病人常常伴同着严重的梗阻性黄疸且身体虚弱、营养不良，这就引起病人很难熬过这类大型手术。
因此，惠普尔提出了分期手术，即第1周期先将胆汁引流入肠道，恢复胆汁循环，缓解病人症状；第二周期再进行切除术。他的这份报告得到当时外科界的广泛认可，标志着胰腺外科行业的重大进步，向外科大夫们证明胰腺能够以相对安全的方式进行手术。
20世纪30年代末，多项医学科研的进步亦给胰腺手术的安全实施供给了保证。其中的典型表率便是维生素K的发掘、分离和合成。胰腺癌的病人大部分都是胰头癌，胰头肿物压迫肝外胆管引起胆汁入血，继而诱发凝血阻碍，这为术中止血及病人术后恢复造成为了很大困难。但维生素K与胆汁中的胆盐结合后，能够有效地逆转因长期胆道梗阻所导致的凝血功能阻碍。另外，人体血型的发掘和科研，亦使得输血技术取得显著进步。
在这些科研的基本上，惠普尔改进了胰十二指肠切除术，带来了胰腺外科行业拥有划时代道理的发展。1940年3月6日，惠普尔对一位被诊断为胃癌及胰腺癌的病人进行了首次一次性的胰十二指肠切除术，病人术后恢复顺利。在随后发布的病例报告中，惠普尔指出，分两次手术会导致腹腔脏器粘连，相比较之下，有了维生素K等发掘的帮忙，一次性的手术更值得提倡。
由此，一次性的胰十二指肠切除术作为了大都数胰腺癌病人的首选。尽管惠普尔在1940年施行的手术操作并非独特，且表率了数年来累积的知识和经验，但它很快就作为了技术标准。1940年后，胰十二指肠切除术得到更广泛的接受。此后，外科行业的专家们继续在惠普尔所推行的胰十二指肠切除术的基本上进行细化和改进。日前，胰十二指肠切除术仍是初期胰头癌的首选治疗办法。
日前，胰腺癌的治疗重点包含手术治疗、放射治疗、化学治疗和支持治疗等。外科手术切除术仍是胰腺癌病人获得治愈机会和长时间存活的独一有效办法。然而，超过80%的胰腺癌病人因发掘时已经是晚期而失去手术机会。另外，放射治疗亦是胰腺癌的要紧治疗手段，贯穿于胰腺癌的各个分期。针对部分晚期胰腺癌病人，放化疗是首选治疗手段。 4咱们能做些什么
胰腺癌是种恶性程度极高的消化系统肿瘤。据全国肿瘤登记中心统计，截止2021年，胰腺癌占我国肿瘤出现率的第９位，占死亡率的第６位，其重点原由在于初期诊断困难。非常多人显现症状时就已经是肿瘤晚期，此时候能做的治疗亦屈指可数。幸而，有科研指出，从胰腺发患病变起始到发展为转移性胰腺癌必须近21年的时间，这为胰腺癌的初期筛查供给了足够的时间。
那是否所有人都必须进行初期筛查呢？按照2022年年初颁布的《中国胰腺癌高危人群初期筛查和监测共识意见（2021）》，不举荐对没症状非高危害人群进行胰腺癌筛查。
那样，什么是高危害人群呢？
高危害人群包含四类：
1. 遗传性胰腺癌高危个体：指拥有胰腺癌家族史或已证实携带胰腺癌易感基因的个体。若有两个互为的一级亲属家庭成员确诊胰腺癌，例如一个家庭中的爸爸和奶奶都是胰腺癌病人，那样家里的儿子则思虑存在胰腺癌家族史；
2. 新发糖尿病：既往无糖尿病、一年内诊断的糖尿病。专家共识举荐50岁以上且体质量指数（BMI）低和/或不明原由体重减轻以及短期内血糖波动很强的新发糖尿病病人尽早进行胰腺癌的初期筛查；
3. 慢性胰腺炎病人；
4. 胰腺囊性肿瘤的病人。
尽管历经了数个世纪的探索，胰腺癌的诊断和治疗情况仍谈不上阳光。在医学界持续探索的同期，大至社会、小至个人，都应该关注、注意这种疾患，尽可能推动胰腺癌的初期发掘和初期治疗。 参考文献：
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发表于 2024-6-15 12:34:44
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