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文 | 吴妮 编辑 | 杨中旭
进入2022年，新版基本药品目录修订在即。
此时，距离1982年中国第1版基药目录已然整整过去了40年。随着国力的加强和居民生活水平的攀升，基本药品的含义亦从最初的basic(基本)向essential（必需）迈进。曾几何时，赤脚大夫肩上药箱里的十几二十种basic药品，是保证发展中国家民众用药需求的底线；到了2018年基药目录修订时，已有12种临床急需的抗肿瘤新药被纳入，essential味道渐浓。
有传闻叫作，相比于2018年的685种，新版基药目录将大幅扩容至千种。时针倘若拨回到新医改元年2009年，基药目录还仅有307种。
为更好保证民众基本用药需求，2019年10月，国务院办公厅颁布了“986政策”，即逐步实现政府办基层医疗卫生公司、二级公立医院、三级公立医院基本药品配备品种数量占比原则上分别不小于90%、80%、60%；还提出推动各级医疗公司形成以基本药品为主导的“1+X”（“1”为国家基本药品目录、“X”为非基本药品，由各地按照实质确定）用药模式，优化和规范用药结构。
然则，全国各级医院的基药配备占比与目的之间尚存在差距。据2019年全国抽样调查，基层医疗卫生公司和2、三级公立医院基药运用品种占比分别为59%、45%、39%，未达到占比需求。
曾有顶级三甲医院药剂科专家公开质疑，该院常备药品2000种，即使685种基药所有备齐，亦仅占所有药品的34%，距离达标还差26个百分点。由是，基药目录大幅扩容箭在弦上。
和发达国家基药目录/医疗保险目录合二为一不同，在发展中国家，医疗保险目录涵盖从低到高的需求，而基药目录则负责守住底线。新版基药目录修订之际，遵循何种标准，作为业内焦点。原国家食药监总局一位领导告诉《财健道》，基药目录抉择，有两条标准：1、临床上，大夫说了算；2、供应上，遵循药品经济学原则，尤其是要保准公司恰当利润，避免低价断供。
基药断供，寓意着“有了上顿没下顿”的恐慌，和治疗中断、手术停摆、家庭破产的危害。
更不幸的是，基药是断供的“重灾区”。《财健道》梳理发掘，近5年内，全国各地出现的基药断供或短缺事件多达上百起，受到媒介的广泛关注。
全国“两会”时期，北京大学肿瘤医院院长助理、淋巴肿瘤内科副专家宋玉琴教授接受了《财健道》的独家专访，以临床一线的行业视角，详解了这一民生困难。宋玉琴做为PI（学术带头人）或一起PI，牵头70余项国内淋巴瘤行业的临床科研，日前其所在中心承担的新药临床科研，占中国淋巴瘤注册临床科研的2/3，其中60%为I/II期新药临床科研。
这一切要从基药的基本规律说起。
01
咱们应怎样看待基药？ basic还是essential
《财健道》：怎样理解基本药品的“基本”二字？
宋玉琴：我所理解的“基本”指的是essential（必需）而不是basic（基本）。essential寓意着基药目录中的每一款药都不可或缺，即使有替代品，疗效和性价比亦比不上原药物。
以阿糖胞苷为例，这是一种用于治疗多种成人、儿童白血病和其他脑膜恶性肿瘤的常用基药。它能够透过血脑屏障，在治疗这些疾患中是诱导化疗的核心药品。哪怕是此刻血液肿瘤行业最前沿的CAR-T疗法等，都没法替代阿糖胞苷的功效。
《财健道》：随着医疗水平的加强，essential的范围是否会与时俱进地更新变化？
宋玉琴：我期待有更加恰当的调节。
有有些传统药品，在当年缺医少药的时候能够用到，后来有了疗效更好的替代品时，临床已然不太必须了。这些药应该从基药目录中淘汰。
还有有些创新药已然作为某个疾患周期不可替代的选取，或能明显加强治愈率，同期大幅降价、减少病人的经济包袱。我不反对这类创新药调入基药目录。
利妥昔单抗是一个例子。治疗侵袭性B细胞淋巴瘤的常用化疗方法是CHOP方法，治愈率达40%。而利妥昔单抗+CHOP联合方法能将整体治愈率加强到55%-60%。2017年，利妥昔单抗进入医疗保险目录，价格从50ml/瓶16041元降到50ml/瓶8298元。利妥昔单抗的疗效和可及性，让我觉得它被调入2018版国家基药目录是恰当的。
《财健道》：在非常多发达经济体，医疗保险基本覆盖绝大都数临床用药，因此呢再也不额外制定基药目录。针对医疗保险覆盖能力有限的发展中国家，除了医疗保险目录，还有一份强调安全性和可及性的基药目录。您怎样看待中国的基药目录和医疗保险目录之间的关系？
宋玉琴：基药目录和医疗保险目录有重合的部分，但不是完全相同的。
首要要知道纳入医疗保险目录的需求，第1，该药物必要经过临床实验验证一个或多个适应症；第二，价格恰当，符合国家的支付能力。
这般的话，有些基药不必定能进医疗保险目录。例如治疗复发难治淋巴瘤的吉西他滨，安全性高，疗效好，可惜无适应症。但反过来想，吉西他滨不必定必须进医疗保险目录，它的价格低，老大众自己就付得起。
还有有些药，能够纳入医疗保险目录，但不必定要纳入基药目录。例如适应症为复发难治霍奇金淋巴瘤的几款PD-1单抗。全国每年新增的霍奇金淋巴瘤病例约为7000例，发展为复发难治必须用PD-1单抗的病人占少许。病人少，带给国家医疗保险的包袱小，因此能够思虑将这些PD-1单抗纳入医疗保险目录。
《财健道》：既然基药（目录）道理重大，咱们是否应该给予基药供应保证更加多的注意？
宋玉琴：咱们能够将基药视作和粮油菜肉蛋奶同样的民生商品。粮油菜肉蛋奶必须供应充足、价格总体稳定，保证人民群众基本生活。基药亦需如此，才可筑起人民群众的生命保证线。况且咱们不可单纯依赖从海外进口基药，否则只要海外供应中断，国内社会的不稳定性就会陡然提升。
02
保证基药供应的核心： 价格，价格，还是价格
《财健道》：咱们梳理发掘，近5年内，全国各地出现的基药断供或短缺事件多达上百起。您认为基药断供频发的重点原由是什么？
宋玉琴：重点原由是基药价格低。
基药价格低，药企的利润空间被压缩，生产积极性大受影响，断供就特别有可能出现。倘若咱们把板子拍在药企身上，未免头痛医头，脚痛医脚。
实行药物“零加成”后，没论药物定价高低，公立医院都无药物的加成利润。然则非常多基本用药用量小，品种多，会占医院库存和管理成本，乃至还有损耗，医院在采购上的积极性可能就不高。
长此以往，医院对基药需求量减少，基药的销量随之降低。例如，一款基药，药企在每年供应20万只的状况下，利润适中；倘若销量锐减至5万只，药企没法摊薄成本，利润成倍下滑，会转而把生产线投入到其他利润高的制品上。于是，基药断供接连出现。
《财健道》：怎样调节对医院的激励机制,才可让基药的价格作为优良呢？
宋玉琴：DRG付费模式能够起到纠偏的功效。在DRG付费模式下,超过支付标准的花费医疗保险分部不予支付,小于支付标准的结余部分则留给医院。
例如像治疗霍奇金淋巴瘤常用的ABVD方法，一个周期花费5000元上下，能治好80%的病人。在DRG付费模式下，治疗霍奇金淋巴瘤的支付标准略高于5000元，显著小于其他高价等效药物的价格。此时，基药的低价作为优良。医院想要盈利，最好的选取是采用ABVD方法。医院对基药需求量增多，药店成本、药企销量的问题都迎刃而解了。
值得关注的是，医疗保险支付标准的恰当性很要紧，必须按照临床实质状况而定，给医院留出必定的利润空间，才可达到正向激励的目的。
《财健道》：基药价格过低，可否会影响到药物质量？
宋玉琴：当然会。很久之前，有一家药厂为了节省成本、加强利用率，把两种基药放在同一条生产线生产。因为生产设备无清洗干净，第二种基药混杂了第1种基药的成份，引起运用第二种基药的病人显现严重不良反应。
面对这种状况，处罚是肯定要的，但我觉得无人爱好被处罚。治本之策，是经过为公司供给保底利润的方式，减少类似悲剧的出现。
《财健道》：怎样以此为起点，构建一个正向的循环？
宋玉琴：在价格上，要准许基药在恰当范围内涨价。我记得长春新碱（用于治疗急性白血病和恶性淋巴瘤，小细胞肺癌及乳腺癌）在数年前仅售15元/支，留给公司的利润空间太小，于是显现了第1次断供。
导致社会的广泛关注后，药企决定恢复供应长春新碱，并将价格涨到50多元/支。2018年，长春新碱二度断供，再次恢复供应时价格是195元/支。日前长春新碱始终供应稳定，最少反映了此刻的定价有必定恰当性。
还要保证必定的基药销量。我看好各级医疗公司分级运用基药的办法。详细来讲，先对各级医疗公司的诊疗能力进行评定，再划定各级医疗公司应当配备的基药范围和比例，并需求它们根据各自的诊治范围和诊疗规范进行采购。
例如，二级以下医院不具备开展恶性肿瘤治疗的能力。为了保证用药规范恰当，二级以下医院应配齐诊疗能力范围内的基药，而没需采购抗肿瘤类基药。具备更高肿瘤诊疗能力的医院，应该根据诊疗规范，必须抗肿瘤类基药，其他诊疗能力范围内的基药亦不可缺席。
药店将基药采购回来后，大夫自然会运用，这般能够持续规范临床恰当用药行径。当一个基药物种的全国销量有了必定保证，况且采购量相对稳定，生产厂家就能有看得见的利润，能够保证生产安全、调动生产积极性。
《财健道》：今年，国家基药目录进入三年一次的调节期。人们期待的不仅是基药目录的调节，还有基药断供问题的处理。您觉得基药关联方的理想状态是什么样的？
宋玉琴：理想状态是各方都能有存活发展的空间，才可形成一种可连续的保证供应基药的模式。单纯打压任何一方，都不可连续。
面对关乎国计民生的基药，行业还需自律，持久地守住和实现基药的功能定位，即“明显基本、防治必需、保证供应、优先运用、保准质量、降低包袱”。倘若每一个人皆想利润最大化，最后受苦的是病人。
病人是谁？咱们所有人。
（作者系《财经》科研员）
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参考文献
【1】新纳儿童药物、禁入五类药品2021版基药目录征求意见，瞿依贤，2021
【2】救命药低价药为么“快闪”断供，帅才 董小红，2019 【3】医疗保险数据告诉你：药物零加成，处理以药养医问题了吗，马赏 岳阳厦门大学经济学院和王亚南经济科研院，2019
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发表于 2024-5-17 17:02:56
