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北京市癌症病痛护理专家共识（2018 版）
北京护理学会肿瘤专业委员会
北京市病痛治疗质量掌控和改进中心
北京市癌症病痛护理专家共识（2018 版）编写组名单（按姓氏笔画排序）：
王云（北京大学肿瘤医院中西医结合暨老年肿瘤科）、王兆霞（煤炭总医院护理部）、王培（北京医院肿瘤科）、冯葳（中国人民解放军总医院肿瘤中心）、田红梅（首都医科大学附庸北京世纪坛医院护理部）、许丽媛（中日友好医院病痛科）、陆宇晗（北京大学肿瘤医院护理部）、张红（北京大学肿瘤医院护理部）、杨阳（中日友好医院病痛科）、何瑞仙（中国医学科学院肿瘤医院护理部）、易慧娟（中国人民解放军第307 医院消化肿瘤科）、陈雅枚（北京大学第三医院肿瘤科）、国仁秀（北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科）、郑莹（北京协和医院肿瘤内科）、赵菁（中日友好医院护理部）、樊碧发（中日友好医院病痛科）
1、概述
国际病痛学会(International Association for theStudy of Pain, IASP) 将病痛定义为“由现有的或潜在的组织损害导致或与损害相关的感觉和心情上不愉快的体验”。病痛是癌症病人最平常的症状之一，在我国，初诊癌症病人病痛的出现率为25%，晚期癌症病人中有60% ～ 80% 伴有区别程度的病痛。
病痛严重影响了癌症病人的生活质量，在躯体方面，表现为活动耐力下降、功能衰退、恶心、食欲不振、失眠等；在心理精神方面，表现为注意力不集中、焦虑、恐惧、抑郁，严重者可能失去掌控、乃至显现自s倾向；在社会交往方面，表现为社会活动减少、孤独、依赖性增多等。1995 年，美国病痛学会主席James Campbell 首次提出将病痛列为第五大生命指征；2001 年亚太地区病痛论坛提出“解除病痛是病人的基本权利”。2002 年第10 届IASP大会上专家达成共识—慢性病痛是一种疾患。日前，世界卫生组织已知道将病痛定为继血压、呼气、脉搏、体温之后的第五大生命指征，从而提出了病痛管理的要紧性。
护士是病人最直接、最密切、最连续的照顾者，由此最能发掘病人的需求并供给专业支持和辅导。在癌症病痛的全程管理中，从病痛筛查、评定、给药护理、非药物干涉、病人教育到病痛随访，护士均发挥着要紧功效。为进一步规范病痛管理，充分发挥护士在癌症病痛掌控中的功效，现协同《北京市癌症病痛管理规范》（2017 年版），同期结合北京市癌痛质量督导中存在的护理问题制订本共识，以期为临床癌症病痛管理的护理实践供给指引。
2、筛查
因为癌症病人病痛的出现率比较高，美国国立综合癌症网络(NCCN) 颁布《成人癌痛治疗指南》（2016 版）尤其强调了病痛筛查的要紧性，知道提出医护人员在每一次接诊病人时都要对其进行病痛筛查。病痛筛查的目的是找出病痛病人和预期可能出现病痛的病人。对筛查出的病痛病人应进行全面评定，并供给规范的病痛治疗方法；针对预期可能出现病痛的病人，包含将行伤口处理、脊髓穿刺、腰椎穿刺、皮肤和骨髓活检、动静脉置管等操作，应在诱发病痛的动作起始前一按时间给予半衰期较短的即释型阿片类药品，或局部麻木药、或非药品办法预防病痛。另外，接受放化疗，可能会引起周边神经炎或放射性神经损害的病人，亦必须进行病痛筛查并给予恰当的预防办法。
护士应为病人供给病痛筛查，包括门诊就诊和住院治疗的癌症病人，对病痛及预期出现病痛的病人能够做到初期发掘、初期干涉。
3、评定
（一）原则
病痛是病人的主观感受，因此呢，病人的主诉是病痛评定的核心标准，评定病痛应以病人的主诉为依据，相信和尊重病人的主诉，并如实记录。一般不以病人的面容表情的变化、生命体征的改变以及医护人员的主观感知判断癌症病人的病痛强度。
针对有语言沟通阻碍或严重认知功能阻碍如痴傻或谵妄的病人，医护人员很难得到她们的主诉，从而因忽略而使病人处在病痛掌控不良的状态。美国病痛治疗护理协会(ASPMN) 举荐对不可用言语沟通的病人进行病痛评定可遵循以下原则：
1. 病痛评定技巧的优先级别依次为：①尽可能得到病人的主诉；②寻找导致病痛的潜在原由和其他病因；③观察病人有没提示其病痛存在的行径；④得到病人重点照顾者关于病人的病痛和行径改变的答复；⑤尝试用止疼实验缓解可能因病痛导致的行径改变。
2. 创立病痛评定程序。
3. 应用合适的行径评定工具。
4. 最小化强调生理指标（即不依赖生命体征的变化评定病痛强度）。
5. 再评定和记录。
（二）评定工具
选取病痛评定工具时必须遵循以下原则：
1. 按照病痛评定的目的选取评定工具：初次进行病痛治疗前、病情变化导致病痛部位、性质等出现变化时均需进行全面病痛评定。进行全面病痛评定应选取多维度病痛评定工具，如简明病痛评定量表(brief pain inventory, BPI)（见表1）。在阿片类药品滴定过程中或药品剂量调节中，为了确定病痛缓解程度，一般仅需评定病人的病痛强度。评定病痛强度可选取单维度病痛评定工具，如数字病痛强度评定量表(numeric rating scale, NRS)（见图1）。
2. 按照病人的理解能力和认知状况选取合适的病痛评定工具：大部分成年病人都能够理解和运用数字病痛评定量表，儿童和老人可能更易理解面容表情病痛评定量表(faces pain scale-revised, FPSR)（见图2）。对不可用言语沟通和认知阻碍的病人，日前有行径病痛量表(behavioral pain scale, BPS) 和重症监护病痛观察工具(critical care pain observationtool, CPOT)。各样评定工具各有优缺点，医护人员应按照评定对象的人群特点进行恰当选取。
3. 选取了合适的病痛评定工具，在全程病痛管理中应连续运用，以保准医、护、患病痛评定结果的一致性。
（三）评定内容
全面病痛评定可参照简明病痛评定量表内容，病痛护理评定的目的重在评定病人对病痛及病痛治疗的反应，为制订护理办法供给依据，因此呢需重视以下方面：
1. 评定病痛的通常状况：包含病痛部位、病痛强度、病痛性质、病痛连续时间、使病痛加重和缓解的原因、病痛对病人生活质量的影响、有没药品乱用史、心理社会文化。同期评定病人当前的疾患治疗和病痛治疗状况。经过评定认识病痛掌控阻碍及护理可干涉的环节。
2. 评定病痛对病人功能活动的影响：未缓解的癌症病痛是长时间持久的负性体验，直接影响病人平常活动能力，包含自理能力、休憩、睡觉、娱乐、社会交往、性生活、家庭角色等方面。护士应评定病痛对功能活动的影响程度，供给基本护理办法，满足病人的自理需求，同期给予正确的功能活动指点，预防并发症。
3. 评定病痛对病人心理心情的影响：慢性繁杂的癌症病痛一般会使病人产生焦虑、懊丧、烦躁、愧疚、绝望，乃至显现自s倾向，这些心情改变又会加重病人对病痛的感知和体验。因此呢，护士应评定病痛病人的心理心情状态，倾听病人的感受，查询病痛掌控阻碍，即时给予专业指点，并供给心理社会支持。
4. 评定病人对病痛治疗的态度和依从性：在癌症病痛掌控中，病人愿不愿意向医护人员报告病痛以及是不是遵医嘱按时服药是病痛能否得到有效缓解的重要环节之一。在规范治疗的前提下，护士应评定病人的遵医行径，针对忍痛不说、未按时服药、自动减少、延迟用药、自动停药、拒绝服药的病人，能够即时发掘，分析原由，供给有针对性的病痛教育，加强其在病痛治疗中的依从性，保准病痛治疗的顺利进行。
5. 评定社会家庭支持系统在病痛掌控中的功效家属在癌症病人的病痛治疗中起着要紧功效。护士应评定家属对病痛治疗的知识和态度，以充分调动其在病痛掌控中的积极功效，一起促进病痛管理目的的实现。
4、记录
（一）记录原则
病痛评定是一个连续的过程，应遵循动态评定的原则，即评定、干涉、再评定。再评定包含病痛干涉的效果和药品不良反应。护士应即时记录结果。
（二）记录办法
病痛做为癌症病人的第五项生命指征，与体温、心率、脉搏、血压整合记录在生命指征记录单中（见图3）。在病痛记录部分可表示病人的基本病痛强度、24 小时病痛加重必须处置的次数以及病痛处置后缓解程度，便于医护人员连续把握病人的病痛变化，并为止疼药品调节供给依据。病痛评定中的其他问题包含病痛部位、性质、对生活质量的影响等可记录在护理记录单里。
5、筛查、评定及记录的规范和流程
（一）筛查、评定及记录规范
护士接诊病人需进行病痛筛查，没痛病人在接诊对应时间点记录“0”，病痛病人（包含病痛掌控稳定的病人）记录过去24 小时的基础病痛强度。
病痛病人需进行全面病痛评定，首次评定应在病人入院8 小时内完成，评定内容参照简明病痛评定量表(BPI)，并记录。
护士应教会病人运用病痛评定工具并正确评定病痛强度。
对基本病痛强度NRS 评分超过3 分的病人，应进行每平常规病痛评定，包含基本病痛强度、病痛加重必须处置的病痛强度、次数及处置后的缓解状况，记录在生命体征单下方的病痛记录栏里。其他内容可记录在护理记录单中。
对必须连续评定病痛强度的病人，可开具病痛等级评定和病痛护理护（医）嘱。
每日2 pm 护士评定病人过去24 小时的基本病痛强度，记录在2 pm 对应时间点上。当病人显现病痛加重必须处置，随时评定病痛强度，记录在相应时间点上。
当病人显现病痛加重给予病痛处置后，应即时评估病痛缓解状况并记录。区别给药途径评估时间区别，一般口服给药在给药后60 分钟评估，经皮下肌内给药在给药后30 分钟评估，经静脉给药在给药后15 分钟评估效果。
当病痛掌控稳定，连续3 天内基本病痛强度NRS 评分不超过3 分，可停止病痛评定和记录。再次显现3 分以上病痛强度按以上需求进行常规评定和记录。
住院时期因病情变化引起病痛部位、病痛性质等出现改变时，必须进行再次全面病痛评定。病情安稳的癌症病痛病人可每2 周进行一次全面病痛评定。
病痛治疗时期，密切观察止疼药品的不良反应，给予预防及应对办法的指点，包含便秘、恶心、呕吐、尿潴留等；同期关注辅助止疼药品的不良反应，如抗惊厥药品导致的眩晕，抗抑郁药品导致的震颤等，如显现不良反应，遵医嘱处理并记录。
住院时期病人如需进行大换药、穿刺等诊疗手段，可能诱发病痛，遵医嘱提前给予预防办法，并记录。
对病痛掌控不良的病人，包含基本病痛NRS评分超过3 分、24 小时病痛加重必须处置的次数超过3 次，应有交接班记录。
（二）筛查、评定、记录流程（见图4）
6、护理
（一）给药护理
1. 给药途径
首选口服给药，在病人存在吞咽困难或口服药品不良反应不可耐受的状况下可选取其他给药途径，如皮下、静脉、直肠给药等。经皮给药途径适用于病痛掌控稳定且阿片类药品耐受的病人。显现爆发病痛或病痛危象，可给予皮下注射或静脉给药，以快速缓解疼痛。
2. 给药时间
针对慢性癌痛病人，护士应指点病人按规按时间间隔规律吃下止疼药，按时给药可维持有效的血药浓度；中重度病痛应以控（缓）释阿片类药品做为基本用药，在滴定和显现爆发痛时，可给予即释阿片类药品处理；如初始运用即释阿片类药品进行滴定的癌痛病人，24 h 病痛掌控稳定后应转换为等效剂量的口服控（缓）释阿片类药品按时吃下。
3. 透皮贴剂的运用
透皮贴剂常用于病痛相对稳定的慢性癌痛病人维持用药，药品经皮肤连续释放，一次用药维持功效时间达72 h。初次用药后4 ～ 6 h 生效，12 ～ 24 h 达稳定血药浓度。护理中应重视：①部位选取：选取躯体平坦、干燥、体毛少、易于粘贴、很难松脱的部位，如前胸、后背、上臂和大腿内侧。②粘贴过程：粘贴前用清水清洁皮肤，不运用肥皂或酒精擦拭；待皮肤干燥后打开密封袋，取出贴剂，先撕下守护膜，不要接触粘贴层，将贴剂平整地贴于皮肤上；用手掌按压30 秒，保准边缘紧贴皮肤。③每72 h 更换贴剂，更换时应重新选取部位。④贴剂局部不可直接接触热源，连续高热病人可思虑缩短贴剂更换间隔。⑤芬太尼透皮贴剂禁止剪切运用。⑥用后的贴剂需将粘贴面对折放回药袋处理。⑦重视观察药品不良反应并记录。
4. 止疼药品不良反应的预防、观察及护理
（1）对长时间大剂量吃下非甾体抗炎药的病人，通知如有胃肠道不适或症状加重时即时通告医护人员；密切观察有没流血征象、有没黑便或柏油样便、进行性乏力、黑曚等；监测肝肾功能；指点病人应严格根据医嘱剂量运用，不可自动加量。
（2）便秘是阿片类药品最平常的不良反应之一。护理应重视：①指点病人在吃下阿片类止疼药时期按时吃下缓泻剂预防便秘。②全面评定导致便秘的原由，判断其他可能导致或加重便秘的原因，包含膳食缺乏纤维素、发热、脱水、脊髓压迫、电解质错乱、直肠或肛门神经肌肉功能阻碍、抗酸药、铁剂等药品运用等。③连续评定病人的排便状况，一旦出现便秘，能够及早发掘，正确处理。口服缓泻剂一般睡前吃下，用量以保准病人每1 ～ 2 天排出成形软便为准。需强调的是直肠栓剂仅用于解除急性粪便嵌塞，不意见用于常规预防和处理癌痛病人的便秘。④严重便秘可能显现粪便嵌塞，乃至继发肠梗阻。护士应能够全面评定、准确判断和正确处理，显现粪便嵌塞或肠梗阻时禁止运用刺激性泻剂。⑤鼓励病人摄食粗纤维食品、多饮水、养成规律排便的习惯及适量活动等。⑥为卧床病人供给隐秘的排便环境和合适的便器。
（3）恶心呕吐多见于初次运用阿片类药品的病人，一般用药4 ～ 7 天可自动缓解。护理应重视：①对初次用药的病人应做好解释，指点病人按时吃下预防用药。②全面评定导致病人出现恶心呕吐的其他原因，包含是不是存在化疗关联的延迟性恶心呕吐、是不是正在口服抗肿瘤药品、有没脱水、电解质错乱、脑转移、肠梗阻等问题，如有知道病因应及早发掘，协同大夫积极预防、纠正或治疗。
（4）吃下阿片类药品时期，如病人显现尿潴留、肌阵挛、皮肤瘙痒等药品不良反应，即时给予护理指点，遵医嘱正确处理。
（5）过度镇静与呼气控制是阿片类药品的不良反应之一。初次运用阿片类药品及显著增多药品剂量的病人，可表现出思睡、嗜睡，通常数日后自动消失。有些高危人群容易显现过度镇静，乃至显现呼气控制，包含经静脉给阿片类药品、肝肾功能衰竭、睡觉呼气暂停综合征、吃下美沙酮、吃下镇静剂、呼气系统感染及肥壮病人。护理上应密切监测病人的镇静程度，连续评定并记录；如镇静程度严重，即时通告大夫调节阿片类药品剂量；在初次用药或显著增多药品剂量后超过2 ～ 3 天仍有显著镇静表现，帮助大夫查询其他原由，是不是同期运用其他镇静药品、有没中枢神经系统病变、高钙血症、脱水、感染、缺氧等。一旦显现阿片类药品过量导致的呼气控制，护士应能够即时发掘、准确判断、遵医嘱给予正确处理。
判断标准包含：有阿片类药品用药史；病人对躯体刺激无反应；呼气次数少于8 次/ 分；针尖样瞳孔。解救办法包含增多病痛刺激（如刺激角膜、用力拍打病人等）和运用纳洛酮。
（二）非药品护理办法的应用
在癌症病痛掌控中，对癌症病痛病人，非药品疗法一般不可取代药品治疗。但恰当应用非药品疗法常常能够起到较好的辅助止疼效果，包含按摩、冷热敷、经皮神经电刺激、放松训练、转移和分散重视力、冥想、催眠等。护士应把握有些常用的非药品疗法，包含其运用范围及操作办法。同期教会病人和家属，在病人居家时期，恰当运用有助于缓解病痛。
7、病痛教育
（一）原则
1. 病痛教育应贯穿在病痛治疗全程。
2. 按照病人的语言习惯、文化程度及理解能力，选取合适的教育形式，保证所传递的信息能够被充分理解和接受。
3. 按照病人在病痛治疗中的态度、行径及把握的知识、评定其详细问题和需求，制订个体化的病痛教育计划。
4. 按照病人在病痛治疗的区别阶段供给相应的信息支持。如新发病痛的病人，护士通知病人没需忍痛，并教会病人准确报告病痛。在病人吃下止疼药周期，用药指点和应对药品不良反应则是病痛教育的重点。
5. 家属在病痛掌控中发挥要紧功效，护士在供给病痛教育时，对象应包含家属。
6. 病痛教育应遵循必定程序，即评定、计划、实施及评估，保准教育办法达到预期效果。
（二）内容
1. 让病人认识没需忍痛的观念，通知病人病痛缓解对生活、治疗及恢复的要紧性，鼓励病人表达病痛感受。
2. 选取正确合适的病痛评定工具，教会病人使用，以保准病人在全程病痛掌控中能够准确即时地向医护人员报告病痛状况。
3. 指点病人正确服药，包含药品的功效、服药时间、重视事项、药品不良反应、预防办法及自我护理要点，必要时供给文字说明。
4. 主动与病人讨论其运用阿片类药品的顾虑和担忧，给予正确解释，以消除顾虑，加强治疗依从性，保准病痛治疗顺利进行。
5. 供给出院后病痛看病信息：包含病人出院后的取药方式及流程，保准出院后病痛治疗的连续性。
6. 通知病人出院时期显现以下状况应即时与医护人员联系，包含：取药或服药过程中显现任何问题、新显现的病痛、病痛出现变化、现有药品不可缓解病痛、严重的恶心呕吐、3 天未排便、白日易睡很难唤醒、认识模糊等。
7. 通知病人和家属：阿片类药品在家中需单安置、妥善保管、小心运用。
8. 通知病人逝去后，家属应将剩余的阿片类止疼药品交回原医疗公司，按关联规定处理。
（三）形式
团体教育覆盖面广，收效高，便于病人之间的交流和讨论。医疗公司或护理单元应定时组织病痛教育课堂，对病痛病人和家属存在的共性信息需求进行讲解，包含怎样评定病痛、常用止疼药品服药重视事项、药品不良反应及应对、病痛门诊的信息、平常顾虑解析等。
个体化教育是临床最常用亦是最有效的病痛教育的实践方式。护士应基于病人的详细问题和需求供给有针对性地教育和辅导，加强病人的治疗依从性。
多种教育形式联合应用。讲课、讨论、咨询等办法可面对面传递信息；文字、照片、展板、书册等简明清晰，便于保留、学习和传阅；现代视听系统、多媒介、网络教育可扩大信息传播的覆盖面，且生
动直观。
病痛病人出院时，护士应供给病痛教育指导手册，内容应包含：病人出院后病痛用药指点、病痛门诊就诊流程、病痛加重及药品不良反应不可耐受状况下的紧急咨询tel等。
8、病痛随访
癌痛病人的全程管理中，出院后随访是要紧组成部分。病痛随访需重视以下方面：
1. 病痛病人出院时，医护人员应与病人和家属一起制订随访计划，供给病痛咨询tel，安排定时到门诊随访，或由医护人员经过tel、视频、上门等方式供给主动随访。
2. 倘若病痛病人出院后由病痛门诊统一随访，必须有从病区到病痛门诊的转接流程，以保准病人信息及随访支持系统的连续性。
3. 随访间隔按照病人的病痛和用药状况恰当安排。对初次用药和病痛掌控不稳定的病人，应于出院3 天内进行第1次随访。随着病痛缓解或安稳，可适当延长随访间隔，可每 1 ～ 2 周进行一次随访。
4. 病痛随访人员应相对固定，需经过专业培训，具备癌症病痛管理经验。
5. 随访内容重点包含病人当前病痛及缓解状况、吃下止疼药状况、药品不良反应。倘若病痛掌控不良需进行全面评定，以确定是不是存在止疼不足、服药时间和办法不正确、带药不足、药品不良反应不可耐受等问题，按照详细状况给予相应指点或安排就诊。
6. 规范记录随访内容，记录应连续，每一次随访结束按照详细状况预定下一次随访时间，如终止随访应写明原由。随访记录格式可参考癌症病痛记录单（见表2）。
7. 意见病人记录病痛日记，记录居家时期的疼痛变化、服药状况以及药品不良反应的程度，以便接受随访时向医护人员供给准确的信息。
8. 在门诊随访中，医护人员可运用药品计数的办法评定病人的服药依从性。针对显现药品不恰当运用或有乱用药品高危原因的病人，可适当减少处方量同期增多门诊随访的频次。
参考文献（略）  
文案源自：《中国病痛医学杂志》2018年第23卷第9期，指南与规范栏目《北京市癌症病痛护理专家共识（2018 版）》。编者：北京护理学会肿瘤专业委员会 北京市病痛治疗质量掌控和改进中心。
北京市癌症病痛护理专家共识（2018 版）编写组名单（按姓氏笔画排序）：
王云（北京大学肿瘤医院中西医结合暨老年肿瘤科）、王兆霞（煤炭总医院护理部）、王培（北京医院肿瘤科）、冯葳（中国人民解放军总医院肿瘤中心）、田红梅（首都医科大学附庸北京世纪坛医院护理部）、许丽媛（中日友好医院病痛科）、陆宇晗（北京大学肿瘤医院护理部）、张红（北京大学肿瘤医院护理部）、杨阳（中日友好医院病痛科）、何瑞仙（中国医学科学院肿瘤医院护理部）、易慧娟（中国人民解放军第307 医院消化肿瘤科）、陈雅枚（北京大学第三医院肿瘤科）、国仁秀（北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科）、郑莹（北京协和医院肿瘤内科）、赵菁（中日友好医院护理部）、樊碧发（中日友好医院病痛科）
△ 通讯作者 陆宇晗lu_yuhan@sina.com；樊碧发 fbf1616@yeah.net
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本刊编辑：赵 磊 
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发表于 2024-6-27 09:52:27
