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作者：吕雄
源自：医学界心血管频道
心肌梗死是心力衰竭最平常、最要紧的病因之一。流行病学资料表示，在中国心梗后心衰发病率高，预后差。虽然随着药品和非药品治疗手段的发展，心梗后心衰病人的结果得到必定改善，但其全因死亡率、心血管事件出现率和再住院率仍然较高，这与该类病人疾患的严重性相关，亦与治疗手段可否即时、恰当以及心内科医师的疾患预防和治疗观念相关。
那样心梗后心衰该怎样正确用药呢？咱们一块来瞧瞧吧~
心肌梗死后心力衰竭的
定义与归类[1]
心梗后心衰为急性心梗[包含ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）]后、在住院时期或出院后显现的心衰。
按照心衰出现的时间，可分为早发心梗后心衰（心梗入院时即存在或住院时期显现的心衰）和晚发心梗后心衰（出院后显现的心衰）。
根据起病缓急，可分为心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰。
按照梗死的部位和范围的不同，急性心衰又可分为急性左心衰、急性右心衰、急性全心衰。 按照左心室射血分数（LVEF），心梗后心衰可分为射血分数显现下降的心力衰竭（HfrEF）（LVEF<40%）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HfmrEF）（LVEF 40%~49%）以及射血分数保存的心衰（HfpEF）（LVEF≥50%）。都数心梗后急性心衰病人经住院治疗后症状能够缓解而转为慢性心衰；心梗后慢性心衰又可因各样诱因出现失代偿，显现急性加重而需住院治疗。心梗的类型、部位、面积大小以及治疗可否即时、有效都是心衰出现与否及严重程度的决定原因。
心梗后急性心衰的药品治疗[1]
治疗目的
心梗后急性心衰的治疗目的重点是稳定血流动力学状态，纠正低氧，缓解心衰症状，守护脏器灌注和功能，同期应注意改善病人的生活质量及短期和长时间预后。
利尿剂
首选静脉应用利尿剂如呋塞米、托拉塞米等，必要时可联合应用氢氯噻嗪或保钾利尿剂。
血管扩张剂
重点有硝酸酯类、硝普钠、重组B型钠尿肽（BNP）、乌拉地尔等。血管扩张剂运用前及运用过程中要重视病人血压，针对收缩压<90 mmHg的病人，不意见运用此类药品。
正性肌力药
常用药品包含β受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺等）、洋地黄类制剂（西地兰、毛花甙C等）、磷酸二酯酶控制剂（米力农等）、钙增敏剂（左西孟旦）。
针对急性心梗期的心衰病人，应小心运用正性肌力药品。STEMI病人PCI后伴急性心衰时，运用左西孟旦能够改善心肌收缩，病人耐受良好且不增多心率失常危害；而针对急性心梗伴心原性休克的病人，荟萃分析表示，左西孟旦能够改善心功能和血流动力学参数，但在存活预后方面的获益尚不知道。急性心梗24h内不意见运用洋地黄类药品。
血管收缩剂
在弥补有效血容量基本上，血压急剧下降或显现低灌注表现时，可用血管收缩剂暂时提高血压，一旦症状缓解，立即减少乃至停用。血管收缩药品应用欠妥可能引起心率失常乃至加重心肌缺血。心原性休克时可首选去甲肾上腺素。
改善预后的药品
在血流动力学稳定后应尽早启用，包含β受体阻滞剂、血管紧张素酶控制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶控制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂，按照病情适当调节用量。针对有慢性心衰病史的病人，能够初始运用ARNI代替ACEI或ARB，血流动力学稳定后尽早运用。
心梗后慢性心衰的药品治疗[1]
治疗目的
心梗后慢性心衰的治疗目的重点是改善临床症状和生活质量，减缓或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。
利尿剂
有液体潴留表现的病人应运用利尿剂，多运用口服利尿剂，包含袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）和保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）。长时间运用很强剂量利尿剂可能会导致RAAS激活和电解质错乱，因此呢举荐运用维持剂量，即以最小的剂量长时间维持病人在“干重状态”。
β受体阻滞剂
除非存在禁忌，所有心梗后心衰病人均应接受β受体阻滞剂治疗。对LVEF<40%的HFrEF病人，β受体阻滞剂通常应以小剂量初始，每2~4周递增，直至达到目的剂量或最大耐受剂量。日前，美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛是三种得到指南举荐的用于心衰治疗的药品，可降低心衰病人死亡率和（或）住院率。
ACEI
ACEI是HFrEF的基本治疗。除非有禁忌证或不可耐受，所有心梗后HFrEF病人均应运用ACEI。ACEI在心梗后心衰病人中的应用一般举荐从小剂量起始，在随访中逐步增多剂量，直至达到目的剂量或最大耐受剂量。
ARB
对ACEI治疗不可耐受的病人，可换用ARB。常用药品包含缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等。意见ARB类药品从小剂量初始应用，逐步增至举荐剂量或可耐受的最大剂量。
ARNI
沙库巴曲缬沙坦是首个ARNI类药品，经过控制血管紧张素受体和脑啡肽酶起到阻滞AT1受体和加强利钠肽系统的功效。急性心衰病人在血流动力学相对稳定后初期启用沙库巴曲缬沙坦治疗有较好的可行性和安全性。
针对NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的心梗后HFrEF病人，若能够耐受ACEI或 ARB，可思虑以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步改善预后。按照病人耐受状况，沙库巴曲缬沙坦剂量应每2~4周倍增一次，直至达到每次200mg、2次/d的目的维持剂量。
醛固酮受体拮抗剂
长时间应用ACEI或ARB，存在醛固酮“逃逸现象”。因此呢，在ACEI或ARB基本上加用醛固酮受体拮抗剂，有助于进一步控制醛固酮的有害功效，常用醛固酮拮抗剂有依普利酮和螺内酯。针对NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%、已运用ACEI（或ARB 或ARNI）和β受体阻滞剂治疗、仍连续有症状的病人，可加用醛固酮受体拮抗剂。
伊伐布雷定
伊伐布雷定的运用能够改善HFrEF病人左心室功能和生活质量，使心血管死亡和心衰恶化住院的相对危害降低。在NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心率病人中，针对已然运用ACEI（或ARB或ARNI）、β受体阻滞剂等药品规范治疗而心率仍≥70次/min（Ⅱa，B），或心率≥70次/min且对β受体阻滞剂禁忌或不可耐受者，举荐运用依伐布雷定。
SGLT2
做为一种新型降糖药，钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）控制剂被证实拥有心血管守护功效。针对HFrEF病人，应用达格列净可明显降低重点终点事件、全因死亡和心血管死亡危害[1]。
在2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南中指出针对慢性稳定的HfmrEF和HfpEF病人，SGLT-2i均得到了Ⅱa类举荐，是日前HFmrEF和HFpEF病人药品治疗的最高举荐级别。进行该举荐重点基于Emperor-preserved科研，该科研结果显示恩格列净可明显减少HFpEF病人心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件[2]。
其他药品
维利西呱（vericiguat）是一种口服的可溶性鸟苷酸环化酶激活剂，能明显降低心血管死亡或首次因心衰住院的复合终点事件出现危害（降幅为10%），可为HFrEF病人带来获益。CK-1827452是一种可直接激活肌球蛋白的新型药品，一样拥有改善心功能的潜能。这些药品在心梗后心衰病人中运用的有效性与安全性尚必须进一步科研。
其他药品如洋地黄类药品、血管扩张剂（硝酸酯、肼屈嗪）、改善能量代谢药品（如曲美他嗪、辅酶Q十、左卡尼汀、磷酸肌酸等）能够改善慢性心衰病人的临床症状、心脏功能和生活质量，但对心梗后慢性心衰病人的长时间和短期临床预后的影响尚没确切证据。
总结
心衰是心梗后的平常并发症，心梗后心衰的出现明显增多病人死亡率和再入院率，并严重影响病人的生活质量，带来巨大的社会经济包袱。日前，中国心梗后心衰疾患包袱严重，仅有持续加强临床医师对心梗后心衰的预防、诊断、治疗以及管理认识，才可在现有的诊疗手段基本上改善病人的临床结果。
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发表于 2024-6-6 03:15:06