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心力衰竭是几乎所有心脏疾患的终末周期，虽然近些年心衰治疗取得了必定的进步，但病人高死亡率和高再住院率使得广大大夫苦恼不已，同期亦给广大临床大夫提出了严峻的考验。
基于“神经激素假说”的心衰药品治疗，日前针对心衰的病理生理学、心脏组织重塑、炎症和10纤维化、内皮功能阻碍、代谢错乱、肌节恶化和心肌细胞死亡之间繁杂的相互功效的持续科研，抗心力衰竭新药已有了长足的发展，给心力衰竭的治疗带来了很大的活力，亦带来了非常多思考。
病人急性心衰爆发时，在传统药品效果不良时，能够应用左西孟旦、新活素、托伐普坦。与传统的心衰“金三角”相比，4种药品联合治疗（沙库巴曲缬沙坦、SGLT2i、β受体阻剂、醛固酮受体拮抗剂）有望作为主流，从而进一步加强慢性心衰病人的存活率。本文将分别介绍用于治疗急性心力衰竭和慢性心力衰竭的药品治疗新策略。
急性心力衰竭
托伐普坦[1]
托伐普坦是一种非肽类选取性血管加压素V2受体拮抗剂，与位置于肾脏集合管血管面的AVPV2R结合，使水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断肾脏对水的重吸收，增多尿液中游离水排泄，减少水潴留，降低容量负荷（类似尿崩症的效果）；增多游离水的排出，逐步减少血管内容量和压力，加强血液胶体渗透压并降低毛细血管内静水压，促进组织间液连续向血管内转移，减轻组织器官水肿。不同于呋塞米等袢利尿剂，托伐普坦对血压没显著影响，对血液肾素血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统没显著激活，对肾功能影响小。
左西孟旦[2]
与传统的正性肌力药品（如洋地黄类药品）经过增多心肌细胞内的钙离子浓度而加强心肌收缩力不同，左西孟坦不增多细胞内钙浓度和心肌耗氧量，增多心肌收缩蛋白对Ca2+的敏锐性，从而使心肌收缩力增多。小心肌细胞内Ca2+浓度高时左西孟旦与肌钙蛋白的亲和力高，而小心肌细胞内Ca2+浓度低时与肌钙蛋白的亲和力低，因此呢左西孟旦可增多心肌收缩力而不影响心肌舒张功能，反而可改善心脏舒张功能。急性心力衰竭病人运用左西孟旦，可降低全身血管阻力、肺血管阻力和肺动脉楔压，显著增多心排出量和每搏量，从而明显改善心衰病人的左室射血分数（LVEF）；同期还拥有增多冠状动脉血流量、抗心肌缺血、预防心肌重构的功效。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]举荐左西孟旦用于急性心衰的治疗。举荐用法:首剂12ug/公斤静脉注射（＞10分钟），继以0.1ug/(公斤.min)静脉滴注；针对收缩压＜100mmHg的病人，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止出现低血压。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心率失常的出现。
重组人脑钠肽（新活素）
脑利钠肽（BNP）为人体分泌的一种内源性多肽，出现心力衰竭后，心室受到机械牵拉刺激海量分泌的一种代偿机制。人脑利钠肽可快速降低全身动脉压、肺毛细管楔压，从而降低心脏的前后负荷，并快速减轻心力衰竭病人的呼气困难程度和全身症状。脑利钠肽是RAAS天然阻滞剂，减少肾素和醛固酮的分泌，也抗血管加压素及交感神经水钠潴留、上升血压功效拮；因脑利钠肽没正性肌力和正性频率功效，故不增多心肌耗氧，亦没致心率失常功效。
人工合成的基因重组人B型利钠肽（rhBNP），与心室肌分泌的天然利钠肽拥有相同的32个氨基酸序列。运用办法:1.5-2.0ug/公斤静脉缓慢推注，继而以0.1ug/(公斤.min)静脉滴注，亦能够不消负荷量而直接连续静脉滴入，疗程通常3天。治疗过程中必须重视病人的血压情况，重视病人的电解质状况。
Istaroxime
该药品是一种新型正性肌力药品,拥有控制Na+/K+-ATP酶和激动肌浆网钙泵双重功效机制。istaroxime经过控制酶的活性,刺激Ca2+经 Na+/Ca2+交换进入心肌细胞，发挥收缩功效；同期还可加强肌浆网Ca2+ATP酶的活性，加速舒张细胞内游离Ca2+的清除而发挥舒张功效。HORIZON-HF[4]科研入选120例急性心衰病人，接受标准抗心衰治疗。在病情基本稳定的状况下随机给予6小时的安慰剂和 Istaroxime，结果表示Istaroxime最大剂量组不仅能降低PCWP，还能降低左心室舒张末期容积，且不降低血压;同期加强心肌，加强泵血功能，而没心率增快。
慢性心力衰竭
沙库巴曲缬沙坦
脑啡肽酶属于一种中性肽链内切酶（NEP），可催化降解包含ANP、BNP、CNP、缓激肽、血管紧张素I和血管紧张素Ⅱ、内皮素-1在内的多种肽类。NEP控制剂可经过阻断NEP清除利钠肽，增多内源性利钠肽，发挥其利尿、降压、降低RAAS活性、降低交感神经系统兴奋性的功效。脑啡肽血管紧张素受体拮抗剂沙库巴曲沙坦，拥有ARB和NEP控制的双重功效，能够同期控制血管紧张素的有害功效，发挥利钠肽的有利功效。PARADIGM-HF科研[5]聚焦于LVEF＜40％ HFrEF的病人，发掘对比ACEI，沙库巴曲缬沙坦是日前独一能带来明显存活获益的阳性药品，从而奠定了沙库巴曲缬沙坦在心衰治疗中的基石地位。
钠葡萄糖协同转运蛋白2控制剂
钠葡萄糖协同装运蛋白2（SGLT2）负责从尿液中重新吸收葡萄糖，SCLT2i重点经过控制肾小管的SGLT2，降低肾脏葡萄糖阈值，促进尿糖排泄，从而降低血糖。近年来，大型临科研发掘，SCLT2i可降低重点不良心血管事件、肾脏事件和心衰住院的危害。其机制可能是SCLT2i经过利钠及渗透性利尿，减轻体质量，降低血压、血尿酸水平，调节脂代谢，改善能量代谢、血管内皮及抗炎抗纤维化等。DAPA-HF科研[6]结果表示，没论可否有糖尿病，在心衰标准治疗基本上，与安慰剂比较，达格列净明显降低射血分数下降的心衰（HFrEF）病人心血管死亡和心衰化危害，明显降低心衰病人全因死亡危害。
麝香保心丸[7]
中医将缺血性心肌病心力衰竭归属于“水肿”“心悸”“喘咳”的范畴，中医学认为，心气不足，可致血液凝滞，而致瘀血，心肾阳虚，则水气阻滞，而致心悸、喘咳；同期，过劳体虚，情志不调，膳食不节皆会加重“心悸”的病情。气虚血瘀是其平常病型，中医多经过补气活血、通心舒络的办法改善“心悸”。麝香保心丸含有麝香、人参、牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片，人工麝香拥有上升血压、加速心搏的功效；牛黄经过扩张外周血管，收缩冠状动脉，并控制血小板凝聚，起到强心、改善心功能的功效；肉桂经过拮抗血小板凝聚，改善心血管系统；苏合香经过抗血小板凝聚，扩张冠脉，加强冠脉流量，起到抗血栓、调节心功能的功效。诸方合用，可益气强心、固本健体。
参考文献
[1] 阴大伟, 崔华. 托伐普坦在充血性心力衰竭容量管理中的应用[J]. 临床药品治疗杂志 2019年17卷10期, 19-23,51页, ISTIC, 2019.
[2] 杜贺(综述), 史承勇(综述), 陈少萍(审校). 左西孟旦的科研新发展[J]. 中国循环杂志, 2014,:555-557.
[3] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组
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发表于 2024-6-6 04:05:58