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心力衰竭（以下简叫作“心衰”）是一种全世界性疾患。2017年调查结果表示，全世界大概心衰病人6434万例。中国高血压调查科研结果表示，估计我国大概890万例心衰病人。人口老龄化的发展、不良生活方式的影响，都会引起各样心血管危险原因的出现率增多。
关联科研表示，我国住院心衰病人中射血分数降低心力衰竭（HFrEF）的比例为35%~40%，该类型心衰的病因、治疗和预后科研较多，循证医学证据充分。本文将参考最新心衰关联文献，就HFrEF的药品治疗知识点进行分享，期盼对临床大夫有所帮忙。
1、利尿剂
利尿剂是HFrEF病人的标准治疗中必不可少的部分，恰当应用利尿剂是心衰药品治疗的基本。首选袢利尿剂，包含呋塞米、托拉塞米和布美他尼（表1）。托伐普坦是精氨酸血管加压素的V2受体拮抗剂，拥有排水有害钠的功效，适用于心衰伴有顽固性水肿或低钠血症或肾功能损害的病人。
表1 常用袢利尿剂比较
2、肾素-血管紧张素系统（RAS）控制剂
包含血管紧张素转换酶控制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素受体脑啡肽酶控制剂（ARNI）3种。从小剂量起始，逐步加量，直到临床科研采用的靶剂量或病人的最大耐受剂量。病人由ACEI换用剂量相当的ARNI前需求血压稳定（收缩压＞95 mmHg）且停用ACEI最少36 h，降低血管神经性水肿的出现危害；吃下ARB病人能够直接换用剂量相当的ARNI。
ACEI是被临床科研证实能降低HFrEF病人病死率的第1类药品，能够明显降低HFrEF病人的全因死亡危害及心衰住院危害，不同种类ACEI药品拥有“类效应”。常用的RAS药品见表2。
表2 常用肾素-血管紧张素系统控制剂及其剂量
3、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂是第1种能够明显降低HFrEF病人心脏性猝死危害的药品。通常从小剂量初始，每隔2~4周剂量递增1次，达到目的剂量或最大耐受剂量。晨起静息心率是评定心脏β受体有效阻滞的观察指标之一，一般静息心率降至50~60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目的剂量或最大耐受剂量。常用β受体阻滞剂及其剂量见表3。
表3 常用β受体阻滞剂及其剂量
4、新型醛固酮受体拮抗剂或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
临床科研表示，在ACEI和β受体阻滞剂治疗基本上，应用MRA能够明显降低HFrEF病人全因死亡危害24%~30%，MRA是继β受体阻滞剂之后第2种能够明显降低HFrEF病人心脏性猝死危害的药品。从小剂量初始，逐步增多剂量。螺内酯初始剂量为10~20 mg，1次/d，目的剂量20~40 mg，1次/d；依普利酮初始剂量为25 mg，1次/d，目的剂量50 mg，1次/d，服药过程中必须定时监测肾功能和血钾水平。
5、SGLT-2控制剂
在指南指点的药品治疗基本上应用达格列净（10 mg/d）治疗，能够明显降低HFrEF病人心衰恶化或心血管死亡的重点复合终点危害26%，降低首次心衰恶化危害30%，降低全因死亡危害17%，降低心血管死亡危害18%。
口服达格列净或恩格列净，目的剂量为10 mg/d，用药前纠正血容量不足，按照病人基线血压、体质量、血容量及血糖等原因，初始治疗时药品剂量可酌情减半（5 mg/d），用药时期监测血压及肾功能。重视局部清洁，预防泌尿系和/或生殖系统感染。
6、伊伐布雷定
窦性心率（心率≥70次/min）的HFrEF病人给予伊伐布雷定治疗，能够明显降低心衰恶化住院的危害。最新发布的POSITIVE科研中期分析结果表示，在中国成人急性心衰病人中应用伊伐布雷定6个月，能够明显降低心衰病人的心率，改善心功能，加强生活质量。
初始剂量为2.5 mg，2次/d，2周后按照心率调节用量，最大剂量7.5 mg，2次/d。清晨静息心率掌控在60次/min上下，不宜小于55次/min。不良反应重点包含心动过缓、光幻视（闪光现象），与剂量关联。
7、口服洋地黄类药品地高辛
LVEF≤45%的心衰病人在常规药品治疗基本上应用地高辛，能够明显降低心衰恶化住院危害。采用维持剂量法，即0.125~0.25 mg，1次/d，应该思虑监测心脏性猝死，维持在0.5~0.9 ng/ml。
8、维立西呱
科研表示，针对有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级）、近期出现过心衰加重事件、LVEF＜45%的心衰病人，举荐在标准治疗基本上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院危害。初始剂量为2.5 mg，1次/d，2周上下加倍剂量，按照病人耐受状况调节至合适的维持剂量，最大剂量为10 mg，1次/d。
《国家心力衰竭指南2023》对以上8种药品的举荐意见见表4。
表4 HFrEF药品治疗举荐
注：ACEI为血管紧张素转换酶控制剂，ARB为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶控制剂；HFrEF为射血分数降低的心力衰竭；LVEF为左心室射血分数；NYHA为纽约心脏协会；SGLT-2为钠-葡萄糖共转运蛋白-2
9、联合用药
日前科研表示，能够明显降低慢性HFrEF病人全因或心血管死亡和心衰住院危害的治疗方法重点包含ARNI/ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、MRA及SGLT-2控制剂4类药品，叫作为“新四联”。HFrEF一线治疗方法从“金三角”到“新三角”，再到“新四联”，“心脏-肾脏-代谢轴”作为心衰干涉方向。然则针对发展期HFrEF或慢性心衰加重病人，多种药品和治疗方式可在必定程度上加强生活质量或缓解临床症状，但首要终点事件并未改善。参考欧洲、美国、加拿大3个国家和地区的指南，“新四联”亦作为我国HFrEF治疗首选一线方法，详细药品可能存在差异。
举荐在血液动力学稳定并且没禁忌证状况下，尽早、小剂量、同期起步"新四联”药品；倘若病人不可耐受"新四联”药品同期起步，能够按照病人个体状况和药品特点个体化选取1~2种药品先起步，而后按照病人的耐受状况，在4~6周内序贯起步“新四联”药品。起步“新四联”药品治疗后应按照血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评定病人的耐受性，滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量。
参考文献
[1]国家心血管病中心，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中国医师协会心力衰竭专业委员会，等.国家心力衰竭指南2023[J].中华心力衰竭和心肌病杂志，2023，7（4）：215-311.
[2]臧雁翔，李为民.从《2022年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭协会心力衰竭管理指南》看心力衰竭治疗和管理[J].中华心血管病杂志（网络版），2022，05（1）：1-7.
[3]中国老年医学学会心电及心功能分会，中国医师协会心血管内科分会，中国心力衰竭中心联盟专家委员会.慢性心力衰竭加重病人的综合管理中国专家共识2022[J].中国循环杂志，2022，37（3）：215-225.
编辑丨王申冲
审核丨卢璐返回首页，查看更加多
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发表于 2024-6-6 10:30:34
