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心力衰竭（Heart Failure，HF）指的是任何原由引起的心脏结构或功能反常使心室收缩或舒张能力受损，从而导致一系列病理生理变化的临床综合症，分为HFrEF, HFpEF和HFmrEF三种类型。欧美国家成人HF患病率随年龄增多呈增长趋势 。在我国，HF患病率为0.9％，与年龄呈正比，且女性高于男性，HF住院时期病死率呈递减趋势，但出院后的长时间预后仍然很差，其重点死因依次为泵衰竭(59％)、心率失常(13％)、猝死(13％)以及其他原由(14％)。在过去几十年中，药品治疗在降低患病率和死亡率办法有必定效果，但仍存在局限性，尤其对重度心衰病人效果欠佳，因此呢器械辅助治疗尤为要紧。
（一）心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy，CRT)
慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）的病人因为疤痕组织或传导系统的弥漫性疾患而引起心脏不同步运动，加重心脏收缩功能受损，影响预后。CRT可加强心室收缩力、缩短QRS连续时间、增多射血分数、逆转心室重构，分为CRT－P(拥有起搏功能),CRT－D（拥有除颤功能）两种。
CRT的I类举荐适应症为：1.连续3个月以上最佳药品治疗，射血分数≤35％，窦性心率，左室传导阻滞，QRS连续时间≤150ms（Ia类举荐）；2. 连续3个月以上最佳药品治疗，射血分数≤35％，窦性心率，左室传导阻滞，QRS连续时间为130－149ms(Ib类举荐)；3. 意见HFrEF病人药品或射频消融治疗后心室率仍然不可小于100－110次/分，包含房颤病人（Ia类举荐）。另一，如HFrEF病人符合ICD指征时，CRT－D联合房室结消融术为更优选取，尤其是病人有中重度症状时。QRS间期＜130ms被认为是安装CRT的禁忌症。
Witt等认为CRT－D比CRT－P更能降低LVEF为35％的心力衰竭病人QRS连续时间，其中，病由于缺血性的病人从CRT－D中获益良多。Meta分析示男性及缺血性心肌病病人的CRT－D获益更大，不受年龄限制，且并发症出现率在年龄组间没统计学道理。
近年的新技术是拥有多点起搏（MPP）功能的CRT[9－11]，其左室四级导线的4个电极（D1、M2、M3、P4）和右室电极可形成10个不同的起搏向量，拥有减少X线揭发、避免膈神经刺激、便于寻找低刺激阈值位点和固定靠谱等优点。科研发掘MPP的反应率较高（76％，90％）高于常规CRT病人（约60％）。MPP并不可改善常规CRT获益病人的疗效，然则非左室传导阻滞的病人似乎可从MPP中获益。另一，在缺血性心肌病病人的左心室心肌瘢痕上移植左心室导联，MPP的获益优于常规CRT。与常规CRT相比，MPP在12个月内更能逆转心室重构并增多心功能,有效预防膈神经刺激及膈肌收缩。
（二）移植式心率转复除颤器（Implantable Cardiac Defibrillators，ICD）
CHF的心肌纤维化、心肌细胞肥大等病理学特点引起心率失常等并发症的显现，尤其是室性心动过速、心室颤动，从而引起心源性猝死。ICD经过准确的内在感知和传递起搏信号工作，拥有起搏和除颤两种抗心率失常的方式，重点用于预防心动过缓、终止室性心动过速性心率失常。
指南中对ICD的I类举荐适应症为1、预防和治疗心源性猝死：室颤或血液动力学不稳定的连续室性心动过速；没知道可逆病因；进行指南举荐的药品治疗；良好的功能能力；预期寿命超过1年；2、缺血性心肌病或非缺血性扩张性心肌病，EF≤35％，NYHA II级或III级，良好的功能能力，预期寿命超过1年，心肌缺血或心肌梗死后40天以上，进行指南举荐的药品治疗；3、缺血性心力衰竭，且EF≤30％，NYHA I级，心肌梗死后40天以上，良好的功能能力，预期寿命超过1年。
近年的新技术为全皮下ICD（Subcutaneous－Implantable Cardiac Defibrillators,S－ICD）和可穿戴式ICD。其中，S－ICD适应范围较窄。日前的证据尚不支持NYHA IV级或预期寿命少于1年的心衰病人进行ICD治疗，NYHA I级且基本没症状病人心率失常性猝死的重点预防指南亦没ICD治疗指征，且缺乏对射血分数保存的心衰病人的关联临床科研数据。
（三）心肌收缩调节器（Cardiac contractility modulation，CCM）
CCM在绝对不该期将非兴奋信号传递到室间隔，改变反常表达的基因，影响心肌钙离子及心肌收缩蛋白，增多左心室收缩强度和射血分数，而不影响耗氧量，长时间应用可逆转心室重构。因为信号为按时发送，不影响正常电信号传导，故不导致心率失常，在EF≥35％的病人中，效果更为明显。其对HF发病率和死亡率的影响尚待确定。
（四）经过刺激加强迷走神经张力的器械治疗
交感神经过度兴奋、副交感神经活性受控制是CHF发展的要紧机制。进行神经调节分为迷走神经刺激、脊髓电刺激、颈动脉窦压力感受器刺激和肾去交感神经等。日前认为刺激副交感神经和控制交感神经可改善血液动力学、逆转心室重构、改善症状和预后，但迄今为止结果各不相同，多种医疗器械正在试用周期，其安全性及有效性有待进一步评定，尚没指南举荐。
（五）主动脉内球囊反搏(IABP)
IABP可稳定血流动力学、增多左心室收缩功能、促进受损心肌恢复，重点用于急性心功能失代偿期的循环支持，为进一步治疗争取时间[20]。其有效性与主动脉顺应性、心率/心率、安装位置、系统压力和阻力及逆脉冲血流关联。最新指南中IABP在心肌梗死后心源性休克病人中的应用举荐由II类举荐降低为III类举荐。
有Meta分析结果示不支持IABP在行高危害PCI而没心源性休克的病人或急性心肌梗死合并心源性休克的病人中运用，IABP可降低急性心肌梗死不合并心源性休克病人30天和6个月的死亡率。
近期的没鞘移植技术（sheathless implantation technique）、更薄的导管应用明显降低并发症的出现率。长时间置入IABP理论上可逆转心室重构、增多心脏指数、改善器官灌注：1）减少负荷，降低氧耗，2）增多心室收缩贮存，3）加强心室收缩，4）保留意脏完整性。但关联科研数据不足，仅用于后续治疗前的临时支持。
（六）心室机械辅助安装（Left Ventricular Assist Devices ，LVADs）
终末期HF的黄金办法仍是心脏移植，而我国器官源自不足、HF病人数量多，心脏移植开展难度大。LVADs是小型移植式动力安装，可部分或所有替代左心室，分为左心室辅助安装、右心室辅助安装和全人工心脏3种，用于目的治疗（destination therapy ，DT）和心脏移植桥接（bridge to transplant，BTT），延长等待心脏移植的或不符合心脏移植存在正性肌力药品依赖的终末期HF病人的存活期，加强生活质量，还可使部分不符合心脏移植的病人满足手术指征。
LVADs重点适用于NYHA IV级，等待心脏移植的HF病人(II a类，B级)，其中，不包含BTT所需的血液动力学标准（即EF＜25％或心脏指数＜2.2 L /min / m2）。不良并发症重点有流血与血栓、感染性和中风。可经过机械辅助循环支持公司间注册表（INTERMACS）对并发症危害进行评估。
日前第三代LVADs包含HeartWare和DuraHeart，其中HeartWare III拥有人造脉搏功能，已分别于2015年、2017年经过欧盟和美国准许认证。
（七）超滤治疗
超滤治疗可清除身体剩余液体，有显著容量超负荷的HF病人，如有利尿剂抵抗、利尿剂效果欠佳、电解质错乱、神经内分泌调节失衡、利尿剂关联致死致残等，可行超滤以减轻淤血症状和液体重量（Ⅱb类举荐），对药品反应不良的难治性淤血进行超滤（Ⅱc类举荐）。对顽固性HF或严重心肾综合症的病人，因超滤治疗的后续治疗难以维持，整体效果欠佳。
（八）机械通气
HF病人中平常睡觉阻碍者，而连续气道正压（CPAP）可改善阻塞性睡眠呼气暂停病人的睡觉质量（IIa类举荐）。
心力衰竭是各样心血管疾患的严重的终末期周期，在加强药品治疗的基本上联合器械治疗，可明显加强生活质量，延长寿命。虽然器械治疗昂贵且有创，临床应用及科研开展难度大，但仍为心力衰竭管理方面至关要紧的构成部分，值得深入科研。
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发表于 2024-6-7 23:22:10
