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这7种状况必要认识！
本例要点
心脏病有时候表现为呼气道症状，如咳嗽、咳痰、咯血、呼气困难，容易引起误诊、漏诊。本例病人二尖瓣关闭不全的首发症状是以“咳嗽、痰中带血”在呼气内科就诊，最后确诊为二尖瓣关闭不全。
老刘今年50岁，爱好吸烟，和大部分烟民同样，平时亦偶尔咳嗽、咳痰，但最近入秋一段时间，天气转凉，昼夜温差大，咳痰比以往加重了，还伴有痰中带血。起始老刘以为是自己老慢支爆发了，没太留意。结果几天后咳嗽、痰中带血症状加重了，整口咳血痰。显现咯血症状针对老烟民而言是很害怕的，担心是肺部肿瘤。于是到医院进行胸部CT检测，结果并无发掘肺部肿瘤。
检测不是肺癌，老刘心中的石头亦放了下来。然则CT表示双侧肺炎合并肺内流血，还是必须进行进一步检测，其中包含心脏彩超检测。老刘纳闷了，自己咳嗽是肺的问题，怎么会检测心脏呢？其实，咳嗽除了是呼气系统疾患的表现，亦可能是心血管疾患的临床症状。 咳嗽可能与那些心血管病相关
▎（1）先心病
在儿科门诊，非常多状况下先心病患儿首诊不会是看心脏问题，而是看咳嗽。由于一方面孩儿太小没办法表达心脏不适的症状，另一方面先心病本身就表现为反复爆发的咳嗽，乃至肺炎。因此呢，儿科大夫在诊断和治疗儿童上呼气道感染的时候，别忘记检测心脏可否有问题。
▎（2）瓣膜病
人体心脏里有4个瓣膜，其中二尖瓣与肺循环密切关联，当任何状况导致二尖瓣病变时，都可能导致肺循环淤血的改变，从而显现咳嗽症状。
▎（3）心脏肿瘤
心脏肿瘤容易显现肿瘤随心脏跳动，进进出出瓣膜口，倘若影响二尖瓣，能够引起肺瘀血，从而显现咳嗽症状。
▎（4）心衰
各样病因引起的心衰，都能够显现咳嗽、咳痰、乃至咳粉红色泡泡样痰的症状，同期伴有心衰的临床表现，如不可平卧、双下肢水肿等。
▎（5）心包疾患
心包疾患病人部分亦可显现咳嗽症状。
▎（6）主动脉疾患
慢性主动脉夹层动脉瘤，因为瘤体大压迫肺组织导致咳嗽、胸闷等症状。当夹层动脉瘤进一步增大，乃至有破裂流血趋势的时候，乃至可能显现咯血症状。这种状况下倘若呼气科大夫无即时发掘主动脉疾患，乃至可能引起劫难性后果。
▎（7）心血管药品关联咳嗽
心血管病人平时运用药品品种繁多，有部分心血管药品可能导致咳嗽，最平常的为降压药品血管紧张素转化酶控制剂，容易导致夜间刺激性干咳。因此呢在接诊咳嗽病人时，必定要仔细询问病人的服药药品病史。
果不其然，老刘的心脏彩超结果真的是心脏病，况且还是严重的二尖瓣重度关闭不全。为认识除老刘心中的疑惑，大夫进行了科普。 什么是二尖瓣关闭不全
人体心脏有四个瓣膜，瓣膜的正常开合维持心脏生理性正向血液流动方向。当某个心脏瓣膜显现关闭不全时，会引起反向血流，严重者显现血流动力学错乱。
图1 心脏及瓣膜示意图
二尖瓣关闭不全是因为二尖瓣的自己结构组织发患病变，引起在左心室收缩过程中，没法完全闭合，导致血液反向流入左心房，使左心房负荷和左心室舒张期负荷增多，从而导致一系列血流动力学变化。 二尖瓣关闭不全的病因
1、瓣叶受损。风湿性心脏瓣膜病导致的免疫反应引起瓣叶增厚、粘连、融合，或感染性心内膜炎引起瓣叶穿孔，结果都引起瓣叶生理形态出现改变，影响瓣膜关闭而导致关闭不全。
2、瓣环扩大。任何病因导致左心室增大或二尖瓣环退行性变和瓣环钙化均可导致二尖瓣环扩大而引起二尖瓣关闭不全。
3、腱索受损。先天性腱索反常、自发性断裂或继发于感染性心内膜炎、风湿热的腱索断裂均可引起二尖瓣关闭不全。
4、乳头肌受损。乳头肌短暂性缺血可显现短暂的二尖瓣关闭不全；如急性心肌梗死引起乳头肌缺血坏死，则产生永久性二尖瓣关闭不全。
因此呢，临床上显现二尖瓣关闭不全时，应该结合病人详细病情寻找可能的病因。如青年病人多思虑为先天性腱索反常、自发性断裂或感染性心内膜炎引起的瓣叶及腱索病变；年老病人多思虑为退行性变，风湿性心脏瓣膜病一般引起二尖瓣狭窄合并关闭不全。 二尖瓣关闭不全的临床症状
按照二尖瓣关闭不全的程度（轻—中—重度）、急性或慢性、心脏代偿状况及可否合并其它心脏病变，临床表现不尽相同。二尖瓣关闭不全的典型症状是左心衰和右心衰表现，即劳力性呼气困难、夜间阵发性呼气困难、肝脏淤血肿大、腹腔积液、腹胀、下肢水肿等。
急性二尖瓣关闭不全可快速表现肺淤血及急性肺水肿症状，如咳嗽咯血、呼气困难，严重者必须呼气机乃至ECMO维持呼气循环稳定（参见“郑儿八经说心事”病例12及病例38）。而慢性二尖瓣关闭不全代偿期较长，显现症状较晚。针对合并冠状动脉疾患的缺血性二尖瓣关闭不全病人，可显现心绞痛的临床症状。慢性二尖瓣轻至中度关闭不全亦可长时间没显著临床症状。
本例病人就显现了二尖瓣关闭不全引起的肺水肿症状。 二尖瓣关闭不全的并发症一心率失常（房颤）
慢性二尖瓣关闭不全，海量血流反流至左房，导致左房负荷过重、左房增大，部分病人能够诱发房颤出现。 二感染性心内膜炎
长时间存在未纠正的二尖瓣关闭不全，尤其是因为瓣叶脱垂或腱索断裂导致的二尖瓣关闭不全，在菌血症出现的时候容易导致细菌在本身存在病变的二尖瓣聚集，形成细菌团从而引起感染性心内膜炎出现，而后者同期加重瓣膜关闭不全。
部分二尖瓣关闭不全合并感染性心内膜炎患者，赘生物脱落引起中枢或外周动脉栓塞，显现相应脑梗及外周动脉栓塞的临床症状（图2~4）。
图2 心脏彩超表示二尖瓣赘生物（红箭头所示）
图3 头部CT表示右侧脑梗合并少量流血（红箭头所示）
图4 下肢动脉CTA表示左股动脉栓塞，远端不显影。 三心力衰竭
心力衰竭是所有类型心脏病发展到终末期的转归。当慢性二尖瓣关闭不全较长期，会导致心腔扩大（图5），进一步发展最后引起全心扩大，从而显现心力衰竭。
图5 二尖瓣关闭不全病人术前胸片表示心影增大，心脏彩超表示左房扩大（77cm），左室扩大（78cm）。 四肺部并发症
如本例病人，二尖瓣关闭不全容易显现肺部并发症，严重者显现肺水肿，呼气困难，乃至必须机械通气或ECMO治疗（图6）
图6 胸片及胸部CT表示肺水肿（红箭头所示） 二尖瓣关闭不全的检测
当临床症状和体征（心前区可闻及收缩期杂音）提示二尖瓣病变时，心脏彩超重点评定心腔结构及体积、瓣膜状况及开合情况、血流经过瓣膜情况，可否存在赘生物、心脏收缩及舒张功能，是心脏瓣膜疾患最要紧的检测。
心电图亦是评定的要紧检测，主要看可否合并心率失常。针对二尖瓣关闭不全的不同病因，如感染性心内膜炎引起的二尖瓣关闭不全，在未运用抗生素前最好行血培养检测，知道病菌类型。再如缺血性二尖瓣关闭不全，应该行冠脉造影评定冠脉状况。 二尖瓣关闭不全的治疗
二尖瓣关闭不全的治疗按照以下原因综合思虑决定治疗方法：不同病因、关闭不全的程度（轻—中—重度）、急性或慢性、心脏代偿状况及可否合并其它心脏病变等等。详细治疗方法包含药品保守治疗、外科手术治疗及近期发展的微创经导管二尖瓣手术。
针对没临床症状或临床症状轻微者，轻到中度关闭不全，心脏体积变化不大，可思虑随访观察，避免以上并发症出现而引起病情加重。针对慢性退行性病变病人，按照详细病情选取药品治疗还是手术治疗或微创经导管二尖瓣手术。针对感染性心内膜炎引起的二尖瓣关闭不全，应积极手术治疗。针对缺血性二尖瓣关闭不全合并冠心病病人，评定心功能能否耐受手术状况，决定可否外科手术治疗还是药品治疗。外科手术治疗方式包含瓣膜修复和瓣膜替换，由大夫按照不同病情选取。 总结
（1）咳嗽症状可能与心血管疾患关联；
（2）二尖瓣关闭不全临床症状多样化，及早知道诊断很要紧；
（3）导致二尖瓣关闭不全的病因有非常多种；
（4）二尖瓣关闭不全可能导致全身并发症；
（5）按照详细病情决定二尖瓣关闭不全的治疗方法。  本文首发：医学界心血管频道本文作者：郑智
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发表于 2024-6-7 23:43:48