作者：赵长林教授
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引言
一个转移性结肠癌病例发人深省。面对日前中国结直肠癌发病率和死亡率高，存活率低：“两高一低”，社会和家庭双重负重的状况，意见将癌症预防关口前移至社区,将癌症防治工作重心下沉到基层，从社区居民科学防癌健康教育和结直肠癌筛查与早诊早治科普教育入手，将传统“治癌”理念转变到“防癌和早诊早治”，推进结直肠癌筛查与早诊早治体系创立和规范管理，选取科学可行的结直肠癌筛查与早诊早治办法和流程，实施确定高危地区和高危人群、规范筛查与早诊早治、强化质控和全程管理策略。
一
典型病例 发人深省
今年正月十五刚过，接到一位会诊病人。男，77岁。既往健康，从未做过体检。没家族结直肠癌病史。大学本科，内科大夫。每年都陪同妻子去医院体检，而病人始终认为自己身体很健康，亦没疾患症状，患癌前从未做过体检，亦不大关注肿瘤筛查。2021年6月起始显现排便困难症状，在家人劝说下在某三甲医院检测时确诊为降结肠癌晚期,接受了腹腔镜手术。手术后病理报告为结肠低分化腺癌，部分黏液腺癌，肿瘤穿透肠壁浆膜层（脏层腹膜），侵犯神经，未见脉管癌栓，有4枚区域淋巴结转移，肠系膜内有5个癌结节。免疫组化提示错配修复完整（pMMR）。基因检测KRAS和BRAF均为突变型。术后因不可耐受不良反应而中止辅助化疗。
不幸的是术后约6个月（2022年1月）肿瘤复发，重点表现为恶心、呕吐、摄食困难，上腹部胀痛不适等上消化道梗阻症状。血肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）反常高值。外院腹部+盆腔加强CT、胸部CT报告：腹腔转移瘤和肺转移瘤不除外。我思虑病人可能已出现肝脏和肺转移瘤、腹膜后转移瘤、腹腔和盆腔淋巴结转移瘤，并发上消化道不全梗阻，意见病人做PET/CT，必须时加做PET/MRI。PET/CT和PET/MRI结果表示，肝多发转移瘤，胃小弯侧、胰头周边、腹主动脉周边、腹膜后、左侧髂血管走行区及上中腹部肠系膜内见多枚转移淋巴结，很强短径约2.9cm。肝外胆道和十二指肠与空肠初始部有不全梗阻（腹腔和腹膜后转移瘤侵及和压迫）。两肺多发转移瘤，纵膈淋巴结转移，上腔静脉内有癌栓，十二胸椎椎体转移，胃潴留。在外院接受支持治疗后上消化道不全梗阻症状不见缓解，病人只同意上消化道和肝外胆道部位支架置入的局部姑息治疗，拒绝与肿瘤关联的全身治疗。
病人本身是资深的内科大夫，却不注意体检，亦不关注结直肠癌筛查与早诊早治，当发掘时已确诊为结肠癌晚期，外科手术后仅半年就出现了肿瘤复发和多处转移，并显现上消化道和肝外胆道不全梗阻，即使接受了上消化道和肝外胆道梗阻部位支架置入的局部姑息治疗和最佳全身支持治疗，预判存活期亦不会延长多少时间。
类似这种晚期或转移性结直肠癌的典型病例，即使在大夫中，乃至在肿瘤科专家或大夫中亦屡见不鲜，真是令人深思，发人深省！难道平常都不知晓癌症防治“肠”识吗？难道偏要等到显现晚期症状才去医院就诊吗？难道结直肠癌就不可初期发掘，早诊早治吗？
二
预防、筛查与早诊早治才是上策
结直肠癌筛查与早诊早治是降低发病率和死亡率的有效途径
中国结直肠癌正以每年7.4%的速度快速攀升，日前已提升至恶性肿瘤发病率第二位，其中青年人发病比例增多，已作为全世界结直肠癌年新发病例最多的国家。中国结直肠癌死亡率也在逐年提升，而存活率却显著小于欧美发达国家，呈现“两高一低”的严峻态势。
中国初期结直肠癌确诊率仅为10～15%。初期结直肠癌确诊率低的重点原由：①中国未创立结直肠癌筛查与早诊早治体制和制度；②中国大概1.2亿人是结直肠癌高危人群，但对结直肠癌高危人群所做的科学防癌科普宣传和健康教育远远不足，约64%的结直肠癌病人生病前完全不认识结直肠癌的高危原因；③社区居民对结直肠癌筛查与早诊早治知晓率低，结直肠癌病人对结直肠癌筛查与早诊早治的知晓率仅有15%（知晓率标准≥80%）；④对结直肠癌高危害地区的社会性筛查与早诊早治和对非高危害地区的机会性筛查与早诊早治工作严重滞后，约97%的结直肠癌病人确诊前未做过肠镜筛查；⑤初期结直肠癌和癌前病变检出率低，漏诊率高。
中国结直肠癌病人平均5年存活率仅为36.9%。平均5年存活率长时间不可加强的重点原由：①约85%的结直肠癌病人就诊不即时，确诊时已晚期，错失了最佳的治疗机会；②大概44%的结直肠癌病人确诊时已然显现肝、肺等部位的转移；③按照《福布斯中文网》数据表示，近20年来中国的年度门诊恶性肿瘤误诊率高达40%以上，结直肠癌和癌前病变误诊率高。
结直肠癌筛查与早诊早治策略是加强初期结直肠癌和癌前病变检出率、初期确诊率和长时间存活率，降低结直肠癌发病率和死亡率的有效途径，势在必行。
政府高度注意和起步癌症综合防控战略
面对中国结直肠癌“两高一低”，社会和家庭双重负重的状况，怎么办？2019年8月国务院在颁发和组织实施《“健康中国2030”规划纲要》中强调要强化癌症筛查和初期发掘，针对高发地区重点癌症开展早诊早治工作，推动癌症等慢性病的机会性筛查，逐步将符合前提的癌症等重大慢性病早诊早治适宜技术纳入诊疗常规。制定癌症防治原则，要从“以病人为中心”和“以治疗为中心”逐步向“以健康为中心”和“以预防为中心”转移，使有限的卫生资源从重点用于中晚期病人的治疗，逐步转移到预防和筛查与早诊早治方面上来。实施“确立高危、规范筛查、早诊早治、全程管理”的结直肠癌筛查与早诊早治策略。辽宁省在“十四五”卫生与健康发展规划中规定：加强癌症等重大慢性疾患的初期筛查率和规范管理率。积极鼓励创立癌症等疾患高危人群筛查及早诊早治体系，遏制癌症等重大慢性疾患过早死亡率，加强预防和干涉办法。 
图1 辽宁省“十四五”卫生与健康发展规划：
创立癌症高危人群筛查及早诊早治体系
为了规范中国结直肠癌筛查与早诊早治，2020年国家癌症中心结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组，推出《中国直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）》。
结直肠癌综合防控，一级预防是重要
越来越多的证据显示，高达90％的结直肠癌出现危害是由于膳食和环境等原因导致，超过50%的结直肠癌能够经过健康膳食和健康的生活方式及改变环境等原因来预防或降低出现危害。
中国自古就有“消未起之患，治未病之疾”的理念，防患于未然要比疾患出现后的治疗更为要紧。因此呢，首要应该从社区居民的科学防癌健康教育和结直肠癌科学防治的科普教育入手，创立“个人防癌、家庭防癌、社区防癌”的一级预防体系，使科学防癌知识和结直肠癌筛查与早诊早治的知晓率达到80%以上。深入社区进行科学防癌健康教育和结直肠癌筛查与早诊早治科普教育。 
图2 社区科学防癌健康教育和结直肠癌筛查与早诊早治科普教育
预防结直肠癌，在平常生活中应该怎么做？结直肠癌并不是在一天或短期内就能长出来的，通常要经过结直肠息肉、腺瘤，经历5～10年的时间，从发展期腺瘤到癌前病变再发展到癌。因此呢，能够说结直肠癌是完全能够预防的。那样怎样预防结直肠癌呢？首要应该在平常生活环境中，从自己身边看得见、摸得着、做得到的事情做起。
（1）长时间熬夜，不规律作息，频繁改变生活和睡觉节奏，可引起昼夜节律错乱，即生物钟错乱是致癌原因。自觉爱惜自己的生物钟可预防癌症。因此呢，要养成良好的生活方式，调节生活习惯，不要长时间熬夜，生活作息应有规律，加强睡觉质量，保持充沛的体力和正常的机体免疫力。在偶尔必须熬夜时，应尽可能地控烟控酒，这般能够减少熬夜对健康带来的消极影响。每日按时如厕，亦可按照个人排便习惯自动调节，避免久坐不动，恰当运动，可降低结直肠癌出现危害。
（2）膳食结构不恰当、膳食不健康，三餐不规律是致癌原因。俗话说：“病从口入”，这句话说的很贴切。在平常生活中，膳食亦是一门学问，不但只是吃饱吃好的问题，还要重视膳食结构恰当，讲究健康膳食，养成良好的膳食习惯。那样，怎么吃才可降低结直肠癌发病危害？
①许多随机病例对照科研和前瞻性队列科研发掘，谷物纤维和全谷物纤维对肠道有守护功效。世界癌症科研基金会对43项“关于纤维对人肠道守护功效”的随机对照实验和队列科研结果进行汇总，发掘倘若每日摄入10g纤维，结直肠癌出现危害可降低10%。高纤维干涉科研表示，摄入高纤维膳食可预防结肠上皮出现初期癌前病变，长时间低纤维膳食与结直肠癌危害相关，为恰当摄入纤维可降低结直肠癌出现危害供给了令人信服的证据。
②国际癌症科研公司将红肉列为“可能的人类致癌物”（2A类），将加工肉类列为“对人类致癌物”（1类）。人类摄入的红肉在胃液环境中可内源性的自动合成必定数量的致癌物N-亚硝基类化合物，倘若长时间功效于结肠上皮细胞会增多结直肠癌出现危害。加工肉类脂肪含量高于红肉，可刺激胆汁分泌增加，胆汁被肠道菌群修饰为拥有致癌功效的二级胆酸。这种致癌物常年功效于结肠上皮细胞可使有丝分裂加强，增多结直肠癌出现危害。世界癌症科研基金在系统综述和荟萃分析（19项病例随机对照科研、7项前瞻性观察科研）结果中发掘，人类每摄入100g红肉和加工肉类，分别增多结直肠癌相对发病危害12%和16%。
③世界癌症科研基金2018年的更新回顾了14项乳制品和结直肠癌的关联科研。剂量反应荟萃分析（14859例）表示，人类每日摄入400g乳制品，结直肠癌危害降低13%。因此呢得出结论，食用乳制品可能预防结直肠癌，这一结论得到了高质量证据的支持。
④针对膳食钙，世界癌症科研基金2018年的更新回顾了20项膳食钙和结直肠癌的关联科研。10项科研的汇总分析结果表示两者之间呈明显的负关联。13项被纳入剂量反应荟萃分析的科研（11519例病例）表示，人类每日摄入200mg膳食钙，结直肠癌危害降低6%。证据一致显示膳食钙与结直肠癌危害呈负关联。
（3）乱用抗生素可干扰人肠道菌群正常生理功能，导致肠道菌群失调，引起机体出现炎症反应和人体免疫机能低下及二级胆酸增加。已知二级胆酸是公认的致癌物，常年功效于结肠上皮细胞可使其有丝分裂加强，可增多结直肠癌出现危害。因此呢，应恰当运用抗生素。
结直肠癌筛查与早诊早治，筛查应先行
初筛确定高危人群，精筛早诊癌前病变和初期结直肠癌
（1）初筛办法：
①采用电子版结直肠癌高危问卷调查和亚太地区筛查评分（APCS评分系统）。调查对象在专人指点下，扫二维码便可在手机端自动填写，手机自动进行APCS评分和报告危害等级。准确、快捷、适用，极重地区便了筛查对象和大夫及工作人员。 
图3 社区结直肠癌初筛：高危问卷调查和亚太地区筛查评分
②针对高危问卷调查+APCS评分初筛确定的高危人群，举荐高敏免疫定量粪便隐血检测（hs-qFIT）。粪便隐血检测是常用的结直肠癌初筛指标之一，但传统的化学法（愈创木）粪便隐血检测和胶体金法粪便隐血检测均是定性非定量的检测方法，敏锐性和特异性均较低，仅有约50%的结直肠癌和30%腺瘤隐血检测为阳性，其漏诊率为55%～62%。免疫法粪便隐血检测（FIT），尤其是高敏免疫定量粪便隐血检测是定量检测粪便中血红蛋白含量的办法，结直肠癌和腺瘤的敏锐性、特异性均达到90%以上，是一种简单、经济、没创、有效的检测办法，可加强高危人群初筛准确率和粪便隐血检测的准确性及阳性病例（癌前病变、初期结直肠癌）检出率，减少漏诊率，并能节省卫生资源。尤其适合于社区结直肠癌初筛，或机会性结直肠癌初筛。
图4 结直肠癌高危人群高敏免疫定量粪便隐血检测
（2）精筛办法：
对初筛确定的结直肠癌高危人群，或经高敏免疫定量粪便隐血检测可疑阳性者，如不存在结肠镜检测禁忌症应进一步做精筛。采用结肠镜检测以知道诊断，所有镜下发掘的病变应取活检或切除行病理诊断，使精筛与早诊同步完成。有结肠镜禁忌者最少需行直肠指诊。
结直肠癌筛查与早诊早治方法和技术流程
（1）结直肠癌筛查与早诊早治方法
对40～74岁人群采用结直肠癌高危问卷调查+初筛评分、免疫定量粪便隐血检测、结肠镜精筛癌前病变和初期结直肠癌。结肠镜检测是日前结直肠癌筛查的金标准，采用结直肠癌筛查与早诊早治方法可初期发掘和初期诊断恶性结直肠息肉、高级别上皮内瘤变、癌前病变，并可进行内镜下初期治疗。 
图5 结直肠癌筛查与早诊早治方法
（2） 结直肠癌筛查与早诊早治技术流程及随访计划
结直肠癌筛查与早诊早治技术指标：
①高危人群检出率=（实质筛查人数/发掘的高危人数）×100%（检出率≥10%）；
②癌前病变检出率=[锯齿状腺瘤+绒毛状腺瘤+腺瘤（≥1cm）+高级别上皮内瘤变]/实质结肠镜检测人数×100%；
③早诊率=（癌前病变+初期癌）/（癌前病变+初期癌+晚期癌+其他罕见肿瘤）×100%（早诊率≥70%）；
④治疗率=（实质治疗例数/应治疗例数）×100%；
⑤随访率=（实质随访人数/应随访人数）×100%。 
图6 结直肠癌筛查与早诊早治技术流程及随访计划
三
结语
初期发掘结直肠癌和癌前病变，早诊早治效果好，倘若初期结直肠癌能初期发掘完全可治愈。结直肠癌筛查与早诊早治已被证实，能够降低结直肠癌56%的发病危害以及50%的死亡危害，其远期效果可降低结直肠癌发病率和死亡率。结合本文介绍的转移性结肠癌病例和结直肠癌筛查与早诊早治，可降低结直肠癌发病率和死亡率。要紧道理的领悟是：防癌“肠”识，全民皆知；肠癌筛查，健康“肠”在；早诊早治，健康“肠”寿；规范诊疗,“肠”治久安；肠癌防控，一起行动。
参考文献：
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审校：Uni
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发表于 2024-6-17 14:29:12
