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“辛辛苦苦做了一月，结果核算下来科室被倒扣钱”、“病人主诉只是普通疾患，一查下来发掘有多种合并症，这就尴尬了！”近来多省市改革按疾患诊断关联分组（DRG）付费后，医疗花费增长得到显著掌控，但接踵而至显现新状况：部分医疗公司不愿收繁杂病人了。“繁杂病人必须处理的操作过程非常多，对标DRG后花费显著超标。而按照现有医疗保险规定，落到实质常常大夫做了苦活还要倒贴。”业内人士吐露心声。
做为我国医疗保险支付改革的要紧内容，DRG付费该怎样在掌控医疗花费过度增长之时，更好满足病人临床需求，供给更优服务？面对这一世界性困难，记者近期深入采访求解。
支付方式初衷旨在降低花费
认识DRG付费，首要要从医疗保险支付方式入手。复旦大学医院管理所所长高解春教授为记者打比方：医疗保险支付多种多样就像“下菜馆”，医疗保险后付制是“我请客、顾客买单”，总额预付制是“自助餐”，DRG付费则更像“多种价格的多种套餐”。
做为在美国实践40年的医疗保险支付办法，DRG最早源于1967年的耶鲁大学，创新者的初衷是将用于工业生产的成本和质量掌控的办法应用于医院环境。1983年美国联邦医疗保险（Medicare）起步DRG付费，而今这种支付方式已遍及全世界。在德国等地，DRG付费已作为医疗保险支付最重点手段。
DRG付费带来的最大改变是医疗花费明显降低、住院时间显著缩短，同期因为诊断和手术操作编码是DRG分组的基本，病历是编码的源自，能够引导管理者注意病历。
随着全世界大数据应用日益广泛，DRG结合大数据衍生出DIP（按大数据病组分值）付费，以期经过更精细数据模型实现科学分组。2021年国家医疗保证局颁布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，知道从2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务。记者认识到，国家广泛推行改革之前，北京自2011年已起步实行DRG付费，试点选取北京三院、人民医院、友谊医院等6家三级综合性医院开展。
复旦大学公共卫生学院张璐莹副教授对此进行过科研，她介绍道：以冠状动脉搭桥手术为例，京版DRG权重费率为6.2，单位支付价格是1.43万元，支付标准便是8.866万元，结算时对医疗公司实行“结余留用、超支不补”，但倘若病人自费比例超出以上部分，医疗保险则不给予支付。如此试点一年下来，病人自负花费降低了、住院床日数减少了，医疗公司的效率确实加强了。试点五年的中期评估，则利用倍差法再次证明效果。
大夫“除了会看病亦要当会计”？
降低花费之时，DRG付费的坏处端在更广范围改革中渐渐冒了出来。“部分医疗公司适应DRG付费规则后，为得到更加多医疗赔偿，衍生出有别于传统按项目付费的医疗违规新行径。”一位业内专家透露，“传统按项目付费的方式中可能有虚假医疗服务、虚假住院、串换项目等。DRG付费背景下对诊断、手术操作等数据质量及编码需求更高。分解住院、高套点数、转嫁花费、诊疗不足、推诿病人等则成为了新问题。”
推诿繁杂病人便是其中之一。一家医院的大夫告诉记者：如今除了会看病，还要当会计。他举例，影像学提示病人有“社区得到性肺炎”，至于是不是要诊断为重症肺炎，以往关系并不大，大夫只要临床初期识别、办法到位就可。但试点DRG付费状况显著不同。DRG付费目录里，普通肺炎与重症肺炎对应的医疗保险支付金额有显著差异，倘若治疗下来对应DRG付费超标，医疗保险支付金额超出部分医院自己承担，有的医院会将此“转嫁”给科室或大夫个人。
这位大夫进一步解释：普通肺炎往“重症肺炎”里套，这种DRG“低码高编”治疗花费结余多，就可能会为医院带来更加多效益；而真正的重症肺炎病人治疗起来，一旦用到ECMO等仪器，治疗花费常常不受掌控，现有DRG付费特别有可能超标。这种引导之下，医疗公司可能不愿意收治真正繁杂病例，重症监护等疑难杂症集中的科室亦将受到很强影响。
上海市第十人民医院大数据中心工作人员亦暗示，“倘若不规定临床路径，大夫会把简单问题繁杂化。如子宫肌瘤，要排除宫颈、子宫肌癌变，但大夫可能将肿瘤标记物、宫腔镜的全套检测都开给病人；本来有些只需保守治疗、常规化疗就能处理的病症，亦可能有大夫开具核磁共振检测。”
此前国外数据确实证实这一点。美国实施DRG付费后，仅心功能衰竭疾患的“低码高编”就引起每年9.93亿美元的超额报销；意大利伦巴第地区实施DRG付费后，2000至2007年公立医院“低码高编”比例从4.3%提升至4.9%。因此呢，怎样将DRG工具用好成为核心问题。
怎么样念好DRG付费这本“舶来经”
世界上无完美的医疗保险支付方式，每种方式都各有利坏处。高解春直言：后付制会诱导需方消费，为支付方带来压力；总额预算会引起质量问题，个人满意度受影响，医院亦可能挑选病人；DRG付费必要思虑到对病人和家属的公平性、供方的引导。
怎么样才可让DRG付费最大化发挥优良、规避坏处端？在专家看来，完善的编码法规是基本。德国实行DRG付费有效快捷，基于完善编码和法规。据说，德版DRG模式下中风病人被分为10组，中风护理级别、全身溶栓、颅内流血和死亡等原因都被思虑在内。德国关联编码法规在原则上指点大夫怎样填写，同期在每条原则下列举若干典型案例，尤其是经过仲裁委员会仲裁的争议案例。以上法规帮忙审核人员稽查之时，亦保证临床大夫和编码人员快速判断填报医学信息的准确性。
上海市卫生和健康发展科研中心专家金春林暗示，2021年5月国家医疗保险局颁布DRG分组，先划为26个重点诊断大类，再分到376个核心组，最后综合思虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，细分为628个收费组。各地会按照当地医院的实质状况和病人的花费结构，在628个付费组的基本上增多或减少。他同期透露，今年国家将出台2.0版本分得更细的DRG（按疾患诊断关联分组）/DIP（按大数据病组分值）归类，新的分组数目大约分别增多到七八百组和九千多组。
保证大夫劳动价值，大夫是不是应排除在DRG付费之外，一样值得关注。金春林认为，DRG做为病例组合确实拥有控费效果，但鉴于医疗特殊性，更应关注医疗质量，实现“同病、同治、同价、同质”。美国在应用DRG付费前，经过《税收公平和财务责任法案》将大夫专业服务从医院服务中剥离出来，排除在DRG付费之外，保证大夫收入不受影响，大夫无动力经过降低医疗服务的质量和数量来变相掌控成本，亦就不存在筛选病人、不愿收繁杂病人的现象。专家同期强调，DRG付费之时关注医务人员劳动价值，创立医患信任，最后实现双方互赢。
源自：上观资讯、央视网
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编 辑：李 琪
初 审：吝云利
审 核：崔波涛
监 制：许兴华
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发表于 2024-6-22 07:18:56
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