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内科护理学 | 血液系统疾患病人平常症状体征的护理

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发表于 2024-6-22 14:02:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

1、流血流血倾向

流血(bleeding,haemorrhage)或流血倾向,是血液病和/或累及血液系统疾患平常的体征之一。重点与机体血小板数目减少及其功能反常、毛细血管脆性或通透性增多血液中凝血因子缺乏以及循环血液中抗凝血物质增多相关。病人多表现为自发性流血或轻度受伤后流血不止。流血部位可遍及全身,以皮肤、牙龈及鼻腔流血最为多见。另外,还可出现关节腔、肌肉和眼底流血。内脏流血多为重症,可表现为消化道流血(呕血、便血)、泌尿道流血(血尿)及女性生殖道流血大姨妈太多)等,严重者可出现颅内流血引起死亡。平常于:①血液系统疾患,如原发免疫性血小板减少症、急性白血病、再生阻碍性贫血、过敏性紫癜与血友病等;②非血液系统疾患或某些急性传患病,如重症肝病、尿毒症、流行性脑膜炎、钩端螺旋体病、登革热及肾综合症流血热等;③其他,如毒蛇咬伤、水蛭咬伤、抗凝血药或溶栓药过量等。其中血管脆性增多及血小板反常导致流血多表现为皮肤、黏膜瘀点、紫癜和/或瘀斑,如过敏性紫癜、原发免疫性血小板减少症;凝血因子缺乏导致流血常以关节腔流血或软组织血肿为特征,如血友病。

【护理评定

1.病史 重视询问病人流血重点表现形式,出现的急缓、重点部位与范围;有知道原由诱因;有内脏流血及其严重程度;女性病人的大姨妈状况,有经量太多或淋漓不尽;有诱发颅内流血的危险原因心情激动、睡觉欠佳、高热、便秘及高血压等)及颅内流血初期表现(如突发头痛);流血重点伴同症状与体征;个人或家族中有关联病史或类似病史;流血后病人的心理反应等。

2.身体评定 重点评定流血关联的体征及特点。包含皮肤、黏膜瘀点、紫癜或瘀斑,其数目、体积及分布状况;有鼻腔黏膜与牙龈流血;有局部黏膜血疱形成(局部黏膜血疱形成是严重出血倾向的征兆之一);有伤口渗血;关节有肿胀、压痛、畸形及其功能阻碍等。针对同期或突发主诉有头痛的病人,要重视检测瞳孔的形状、体积、对光反射是不是存在,有脑膜刺激征及其生命体征与认识状态的变化。

3.实验室及其他检测血小板计数减少、凝血时间延长、束臂实验阳性、凝血因子缺乏等反常变化。

【常用护理诊断/问题】

1.有流血的危险 与血小板数量减少及其功能反常、凝血因子缺乏相关

2.恐惧 与流血量大或反复流血相关

目的

1.病人不出现流血流血能被即时发掘,并得到有效的处理。

2.恐惧程度减轻或消除。

【护理办法及依据】

1.有流血的危险

(1)病情观察:重视观察病人流血出现部位、重点表现形式、发展或消退状况即时发掘新的流血、重症流血及其先兆,并应结合病人的基本疾患关联实验室或其他辅助检测结果,作出正确的临床判断,以利于即时护理与救治协同。如急性早幼粒细胞白血病(M3)是流血倾向最显著的一种白血病,当血小板计数小于20x10°/L,可出现严重的自发性流血尤其是内脏流血乃至是致命性的颅内出血。另外,高热、失眠、心情波动等均可增多病人流血乃至颅内流血危害

(2)通常护理:为了避免增多流血的危险或加重流血,应做好病人的休憩膳食指点,保持体积便通畅。若流血仅局限于皮肤、黏膜,须太多限制;若血小板计数<50x10°/L,应减少活动,增多卧床休憩时间;严重流血或血小板计数<20x10°/L者,必要绝对卧床休憩帮助做好各样生活护理。鼓励病人摄食高蛋白、高维生素、适量纤维、易消化的软食或半流质,禁食过硬、粗糙的食品。便秘者可酌情运用开塞露或缓泻药,以避免排便时过于用力、腹压骤增而诱发内脏流血,尤其颅内流血

(3)皮肤流血的预防与护理:重点在于避免人为的损害引起或加重流血。保持床单平整,衣着轻软、宽松;避免肢体的碰撞或外伤。沐浴或清洗时,避免水温过高和过于用力擦洗皮肤;勤剪指甲,以避免抓伤皮肤。高热病人禁用酒精或温水拭浴降温。各项护理操作动作轻柔;尽可能减少注射次数;静脉穿刺时,应避免用力拍打及揉擦局部,结扎压脉带不宜过紧和时间过长;注射或穿刺部位后需适当延长按压时间,必要时局部加压包扎。另外,注射或穿刺部位应交替运用,以防局部血肿形成。

(4)鼻流血的预防与护理:①防止鼻黏膜干燥而流血。保持室内相对湿度在50%~60%,秋冬季节可局部运用液状石蜡或抗生素眼膏。②避免人为诱发流血指点病人勿用力擤鼻,以防止鼻腔内压力增大而引起毛细血管破裂流血或渗血;避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部。③少量流血时,可用棉球或明胶海绵填塞,效者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞,并局部冷敷。流血严重时,尤其是后鼻腔流血,可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞术,术后按时菌液状石蜡滴人,以保持黏膜湿润,3天后可轻轻取出油纱条,若仍流血,需更换油纱条再予以重复填塞。因为行后鼻腔填塞术后,病人常被迫张口呼气,应加强口腔护理,保持口腔湿润,增多病人舒适感,并可避免局部感染。

(5)口腔、牙龈流血的预防与护理:为防止牙龈和口腔黏膜损害引起或加重局部流血,应指点病人用软毛牙刷刷牙,忌用牙签剔牙;尽可能避免食用煎炸、带刺或含坚硬骨头的食品、带硬壳的坚果类食品以及质硬的果蔬(如高粱)等;摄食时要细细咀嚼,避免口腔黏膜的损害。牙龈渗血时,可用凝血酶或0.1%肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血,并即时用生理盐水或1%过氧化氢清除口腔内陈旧血块,以避免导致口臭而影响病人的食欲和心情及可能继发的细菌感染。

(6)关节腔流血或深部组织血肿的预防与护理:详见本章第四节“流血疾患”的护理。

(7)内脏出血的护理:消化道流血的护理详见第四章第十四节“上消化道流血”。大姨妈太多者,可遵医嘱给予三合激素(苯甲酸雌二醇、黄体酮和丙酸睾酮)治疗。

(8)眼底及颅内流血的预防与护理:保准充足睡觉,避免心情激动、剧烈咳嗽和屏气用力等;伴高热病人需即时而有效地降温;伴有高血压者需监测血压。若突发视野缺失或视力下降,常提示眼底流血。应尽可能让病人卧床休憩,减少活动,避免揉擦眼睛,以避免加重流血。若病人忽然显现头痛、视力模糊、呼气急促、喷射性呕吐乃至晕倒,双侧瞳孔变形不等大、对光反射迟钝,则提示有颅内流血。颅内流血是血液病病人死亡的重点原由之一,一旦出现,应即时通知大夫,并积极协同救治:①立即去枕平卧,头偏向一边;②随时吸出呕吐物,保持呼气道通畅;③吸氧;④快速创立2条静脉通道,遵医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖注射液、地塞米松、呋塞米等,以降低颅内压,必要时进行输血或成份输血;⑤留置尿管;⑥观察并记录病人的生命体征、认识状态以及瞳孔、尿量的变化,做好重病交接班。

(9)成份输血或输注血液制品的护理:流血显著者,遵医嘱输注浓缩血小板悬液、鲜嫩血液或血友病球蛋白浓缩剂等。输注前必要认真核对;血小板取回后,应尽快输入;鲜嫩血液最好于采集后6小时内输完;抗血友病球蛋白浓缩剂用生理盐水稀释时,应沿瓶壁缓缓注入生理盐水,勿剧烈冲击或振荡,以避免泡泡形成而影响注射。输注过程要重视观察病人有输血反应,如溶血反应、过敏反应等。

2.恐惧

(1)心理支持:加强沟通,耐心解释与疏导。要善于观察,耐心倾听,加强与病人及家属的沟通,即时认识病人及家属的需求与忧虑,并能给予必要的解释与疏导。如扼要解释流血的成因、怎样减轻或避免加重流血日前治疗与护理的重点办法及其协同需求等,尤其要强调紧张与恐惧有害掌控病情。还可经过介绍治疗效果较好的成功例子,加强病人战胜疾患自信心,减轻恐惧感。

(2)增多安全感:在关心和同情病人的同期重视营造良好的住院环境;创立良好、互信的护患关系,促进病友与家属间的相互支持与帮忙;尽可能避免不良刺激的影响。当病人流血忽然加重时,护士应保持镇静,快速通告大夫协同做好止血等救治工作,即时清除血迹,以避免对病人产生不良刺激。

评估

1.病人能知道流血原由,避免各样流血诱因。

2.各部位的流血能被即时发掘并得到处理,流血逐步得到掌控

3.能认识自己的恐惧感,自述恐惧程度减轻或消除。

2、发热

发热是血液病病人的平常症状之一,拥有连续时间长、热型不1、通常抗生素治疗效果不睬想的特点。平常于再生阻碍性贫血、白血病和淋巴瘤等。感染好发于呼气道、泌尿道、口腔黏膜及肛周皮肤,可引起败血症而危及病人生命。其重点原由是白细胞减少和/或功能缺陷、免疫控制剂的应用以及贫血或营养不良等,引起机体抵抗力下降,从而继发各样感染。另外,肿瘤细胞所产生的内源性致热因子,如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)和白细胞介素-6(IL-6)是血液恶性肿瘤病人连续发热的原由之一。

【护理评定

1.病史 认识病人发热显现的急缓、热度及其热型特点。有感染的诱因,如过度疲劳、受凉、与感染性疾患病人的接触史(如感冒等),皮肤、黏膜损害,排便困难及诱发的肛裂,各样治疗与护理导管的留置(如导尿管、留置针或PICC)等;有平常感染灶关联的临床表现,如咽部不适或咽痛、牙痛、咳嗽、咳痰及痰液的性质、胸痛、呼气困难、尿路刺激征、腹痛、腹泻、肛周病痛、局部皮肤红肿与病痛、女性病人外阴瘙痒及反常分泌物等。

2.身体评定 观察病人的生命体征,尤其是体温;皮肤有红肿、破损或溃烂,局部有脓性分泌物;口腔黏膜有溃疡,牙龈有流血、溢脓;咽和扁桃体有充血、肿大及其脓性分泌物;肺部有啰音;腹部及输尿管行程压痛点有压痛,肾区有叩痛;肛周皮肤有红肿、触痛,局部有波动感;女性病人重视观察外阴状况等。

3.实验室及其他检测 血常规、尿常规及胸部X线检测反常;血培养加药品敏锐实验的结果;不同感染部位分泌物、渗出物或排泄物的细菌涂片或培养加药敏实验的结果等。

【常用护理诊断/问题】

体温过高 与感染、肿瘤细胞释放内源性致热因子相关

目的

病人体温能得到有效掌控逐步降至正常范围。

【护理办法及依据】

体温过高

(1)休憩:病人应卧床休憩,采取舒适的体位,减少机体的消耗,必要时可吸氧。维持室温在20~24℃、湿度55%~60%,并经常通风换气。病人宜穿透气、棉质衣服,若有寒战应给予有效保暖。

(2)弥补营养及水分:鼓励病人摄食高热量、高维生素、营养丰富的半流质膳食或软食,以弥补机体基本必须和因发热所导致的额外消耗。指点病人摄取足够的水分以防止脱水,每日最少2000ml以上,必要时可遵医嘱静脉补液,维持水和电解质平衡。若为重症贫血、并发慢性心力衰竭的病人,则需限制液体摄入量并严格掌控输液速度,以避免诱发急性左心衰。

(3)降温:高热病人可先给予理学降温,如冰敷前额及大血管经过的部位(如颈部、腋窝和腹股沟);有流血倾向者禁用酒精或温水拭浴,以防局部血管扩张而进一步加重流血。必要时,遵医嘱给予药品降温。降温过程中,要密切监测病人体温与脉搏的变化及出汗状况即时更换衣物,保持皮肤清洁、干燥,防受凉,并观察病人降温后的反应,避免出现虚脱。

(4)病情观察与诊治协同按时监测体温并记录;重视观察感染灶的症状、体征及其变化状况;做好各样检验标本的采集及送检工作;遵医嘱正确配制和输注抗生素等药品,并重视其疗效与不良反应的观察和预防。

评估

病人体温逐步降至正常范围。

3、骨、关节病痛

平常于恶性血液病,如白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等。重点与肿瘤细胞的过度增生或局部浸润,引起骨髓腔压力升高、局部瘤块形成及压迫、骨质疏松或溶骨性破坏、病理性骨折等相关。可表现为局部或全身骨、关节病痛以及压痛或叩击痛;出现骨折者,局部还可显现畸形等临床表现。多发性骨髓瘤的病人多以骨痛为首发症状。

4、贫血

贫血(anemia)是血液病最平常的症状之一。平常于缺铁性贫血、再生阻碍性贫血、溶血性贫血及各样恶性血液病等。详见本章第三节“贫血”。

(周薇)





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期待与你深入交流,共探知识的无穷魅力。
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我深感你的理解与共鸣,愿对话长流。
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