|
临床报告
引用信息
朱金浩, 王铮, 张锋敏, 等. 精细功能保肛术联合结肠J型储袋(PPS-CJP)在超低位直肠癌中的应用体会[J]. 结直肠肛门外科, 2023, 29(5): 513-517.
精细功能保肛术联合结肠J型储袋（PPS-CJP）在超低位直肠癌中的应用体会
朱金浩，王铮，张锋敏，张现中，吴浩凡，庄成乐△，刘忠臣△
同济大学附庸第十人民医院（上海市第十人民医院）胃肠外科 上海 200072
△通信作者，E-mail：13860184888@163.com（刘忠臣）；zhuangchengle@tongji.edu.cn（庄成乐）
刘忠臣专家医师，教授，肿瘤外科博士、博士后，同济大学附庸第十人民医院（上海市第十人民医院）胃肠外科专家。日前担任中国NOSES科研协作组PPS分会理事长，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会第1届委员会常务委员兼腹腔镜专业委员会副专家委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜学组委员，大中华结直肠腹腔镜外科学院特聘教授讲师。是《实用肿瘤学杂志》《中华胃肠外科杂志》等杂志编委及审稿人。得到国内外发明专利及运用新型专利30余项，发布国内外专业论文20余篇。
摘要
结直肠癌已然作为我国第二大平常癌症，直肠癌占结直肠癌的57.6%，而直肠癌又以中低位多见。在直肠癌诊疗过程中，三个问题备受术者及病人的关注，包含能否保存肛门、保肛手术后的并发症及术后肛门功能状况。超低位直肠癌保肛手术是世界性困难，本团队前期系列科研证实精细功能保肛术可明显加强超低位直肠癌保肛率；日前认为，结肠J型储袋可经过增多的肠道容积、转变的肠道运动等改善中低位直肠癌术后肛门功能，同期还可经过增多吻合口处血供、减少盆腔间隙等降低吻合口漏的出现率。本文分享笔者科室3例应用精细功能保肛术联合结肠J型储袋治疗的超低位直肠癌病人的治疗经过，分析围手术期关联指标、术后并发症状况及术后1个月肛门功能，探讨精细功能保肛术联合结肠J型储袋在超低位直肠癌中的应用价值。
按照2023年中国国家癌症中心颁布的统计数据，结直肠癌已作为我国第二大平常癌症，在2000—2016年时期，结直肠癌的发病率和死亡率都显著提升[1]。在结直肠癌病人中，直肠癌占57.6%，而直肠癌中又以中低位多见[2]。现周期在直肠癌的诊疗过程中，病人的关注点再也不仅是肿瘤的根治，她们对能否保存肛门以及保存肛门后功能状况一样较为关注[3]。随着系统的刘氏三步吻合法【详细包含：（1）近端肠管与盆底肌减张缝合；（2）精细吻合器介导的器械吻合；（3）手工缝合加固吻合口】被提出，学者们发掘基于精细吻合器和刘氏吻合三步法的精细功能保肛术（precision func⁃tional sphincter-preserving surgery，PPS）克服了因为肿瘤位置低，骨盆深部视野狭窄等困难[4-5]。但随着术后随访例数增加，跟踪随访发掘超低位直肠癌PPS术后，可能因为直肠顺应性和直肠储器功能下降、复合运动增多等原因[6]，病人在短期内会显现排粪频率增多的状况，即低位前切除综合症（low anterior resection syndrome，LARS）[7]。同济大学附庸第十人民医院（上海市第十人民医院）刘忠臣教授及其团队创新性地提出将结肠J型储袋（Colonic J-Pouch，CJP）应用于超低位直肠癌PPS，采用CJP—直肠／肛管吻合术替代既往结直肠／肛管直接吻合。该术式一方面可明显降低预防性造口比例和吻合口漏危害；另一方面J型储袋使肠管容量增大、储袋肠管的动力学改变，储袋及其系膜使盆腔死腔减小，同期吻合的储袋顶端的血液循环通常保留良好，拥有更好的血供[8]。本文分享笔者科室3例应用PPS-CJP治疗的超低位直肠癌病人的治疗经过，分析围手术期关联指标、术后并发症状况及术后1个月肛门功能，探讨PPS-CJP在超低位直肠癌中的应用价值，以期为临床供给参考。
1 病例资料
1.1 病例1
（1）通常资料：病人男性，术时年龄为67岁，BMI 20.83 公斤/m2，因“间断便血1月余”就诊，结肠镜检测提示：距肛门4 cm于直肠有一肿块，体积约3 cm×4 cm，质韧，边界清，占全部肠腔的1/2周，管腔狭窄，内镜能经过。内镜诊断：直肠恶性肿瘤。肠镜病理：（直肠）低—中分化腺癌。直肠MRI：下段直肠癌，mrT3N0M0，MRF（-），EMVI（-）。
（2）手术治疗：手术前一晚进行机械性肠道准备。气管插管全麻成功后，病人取改良截石位，会阴部术野消毒，铺没菌巾单。在脐上1 cm处作1 cm小切口，置入10 mm Trocar，接CO2气腹，维持腹腔CO2灌注压8~10 mmHg。创立观察孔后常规探查腹腔，再次确认有没远处转移。再分别于右侧腹直肌旁，右下腹、左侧腹直肌外侧肋缘下、左下腹分别作三处5 mm及一处12 mm小切口（主操作孔位置于右下腹）分别置入Trocar。仔细分离系膜粘连，显露肠系膜下血管根部及左结肠动脉，距血管根部约1.5 cm用Hem-o-lok夹闭离断，保存左结肠动脉。分离乙状结肠外侧系膜，并向上直至分离显露降结肠脾曲。沿Toldts间隙分离，重视守护左侧输尿管及左侧生殖血管，直至将乙状结肠及降结肠完全游离。继续沿Toldts间隙分离骶前及直肠两侧间隙，直至显露盆底肌，修剪直肠及乙状系膜。肛指检测分离超过肿瘤位置后，终止腹部手术，转为经肛手术。
经肛手术操作时（图1），选取合适型号的自制新型透明螺纹扩肛器，石蜡油润滑后螺旋插进肛门进行扩肛（图1A），充分扩肛后卸下内芯，经透明螺纹扩肛器在开放直视下进行操作（图1B）。确认肿瘤下缘距肛缘及齿状线的距离（图1C），用电刀进行初步定位，在距肿瘤下缘约1 cm处精细地用超声刀环形全层切开直肠壁。中低位直肠癌病人的远端切缘（distal resection margin，DRM）<1 cm的组织学切除边缘与DRM>1 cm的临床结果相当[9]。经肛门拉出后，取少量下切缘组织送术中冰冻。切除距肿瘤上缘约10 cm肠管后移除标本（图1D），在根治性切除的前提下保存尽可能多的肠管。移除肿瘤后，于肠管切缘上方5~6 cm处切开肠壁，将肠管折叠后伸入直线切割闭合器，将肠管行侧侧吻合，完成结肠J型储袋（图1E），再用可吸收线加固缝合吻合口。有科研证实，长度为5~6 cm的结肠J型储袋可得到较佳功能效果[10-11]。在肠腔开口处行荷包缝合，肠管置入吻合器底钉座（图1F）；将近端直肠送回腹腔。可吸收线将近端肠管固定于盆腔。直视下连续缝合远端切缘肠壁全层后，置入柱状垫圈，将吻合器底钉座穿入垫圈，收紧线束将垫圈捆扎固定（图1G）。插进吻合器，检测肠管没扭转，吻合器击发将近远端肠管端侧吻合（图1H）。再用可吸收线间断缝合加固吻合口1周，同期加固吻合口交角。重建气腹，检测吻合口完整，腹腔内没活动性流血，继续常规完成其他操作。
（3）术后恢复状况（采用Wexner肛门失禁评分、Vaizey评分及LARS评分来评估病人的术后肛门功能，其中Wexner肛门失禁评分总分20分，0分暗示没肛门失禁，20分暗示完全肛门失禁；Vaizey评分总分24分，分值越高表率肛门功能越差；LARS评分总分42分，0~20分则不可诊断LARS，21~29分为轻度LARS，30~42分为重度LARS）：手术顺利，未行预防性造口；手术时间253 min，术中流血量120 mL，术后住院时间8 d；病理结果提示中低分化腺癌（印戒细胞癌），分期T3N2aM0；没术后并发症出现。术后1个月进行tel随访，LARS评分为27分（轻度LARS），Wexner肛门失禁评分为4分，Vaizey评分为8分；平均每日排粪次数为4次，夜间排粪次数0次，未吃下止泻或通便的药品。
1.2 病例2
（1）通常资料：病人女性，术时年龄58岁，BMI 23.01 公斤/m2，因“排粪次数增加、里急后重近半年”就诊。结肠镜检测提示：距肛门4 cm处可见新生物生长，占据管腔2/3，表面高低不平，质地脆，触之易流血。肠镜病理提示：直肠中分化腺癌。直肠指诊提示：截石位直肠后壁距离肛门4 cm处触及肿块，直径约4 cm。
（2）手术治疗：手术操作过程基本同病例1，没特殊处理。
（3）术后恢复状况：手术顺利，未行预防性造口；手术时间186 min，术中流血量112 mL，术后住院时间7 d；病理结果提示中分化腺癌（浸润型），分期T3N1M0；没术后并发症出现。术后1个月进行tel随访，LARS评分为28分（轻度LARS），Wexner肛门失禁评分为5分，Vaizey评分为9分；平均每日排粪次数为5次，夜间排粪次数0次，未吃下止泻或通便的药品。
1.3 病例3
（1）通常资料：病人女性，术时年龄为56岁，BMI 25.78 公斤/m2，因“里急后重20余天”就诊，结肠镜检测提示：距肛门4 cm于直肠有一隆起型肿块，体积约3 cm×3 cm，质韧，占全部肠腔的1/3周，管腔狭窄，内镜能经过。内镜诊断：直肠恶性肿瘤。肠镜病理提示：直肠中分化腺癌。
（2）手术治疗：手术操作过程基本同病例1，没特殊处理。
（3）术后恢复状况：手术顺利，未行预防性造口；手术时间193 min，术中流血量109 mL，术后住院时间7 d；病理结果提示中低分化腺癌，分期T3N0M0；没术后并发症出现。术后1个月进行tel随访，LARS评分为25分（轻度LARS），Wexner肛门失禁评分为2分，Vaizey评分为5分；平均每日排粪次数为2次，夜间排粪次数0次，未吃下止泻或通便的药品。
2 讨论
我国结直肠癌的统计发病率已然从第3位提升至第2位，仅次于肺癌[12]。直肠肿瘤下缘距肛缘<5 cm或距齿状线<3 cm为超低位直肠癌[13]，超低位直肠癌PPS的显现使部分必须行Miles术的病人有了保肛的选取。PPS重点分为两个重点部分，首要在腹腔镜下常规游离肠段至肿瘤下方；其次转为经肛手术，运用新型透明螺纹扩肛器扩张肛管后，术者在开阔清晰的视野下精细适形离断肠管，可最大程度保存健康的肠段。经新型透明螺纹扩肛器直视下手工褥式吻合使得吻合口更加牢靠。文中所纳入的3个病例，肿瘤下缘距肛缘均<5 cm，均未行预防性造口，术后均未出现并发症；术后1个月随访，患者均未显现重度LARS，每日排粪次数得到有效掌控。
PPS的显现很好地回答了病人关注能否保存肛门、保肛手术后的并发症状况的问题。但在PPS术后跟踪随访中，病人显现了与Dixon术后类似的排粪频繁、控便能力差的状况。2012年，Bryant等[14]首次提出了LARS。新近的一项国际专家共识知道LARS诊断标准为：直肠前切除或保肛术后显现最少1种临床关联症状（肠道功能难以预测、排空困难、便急、大便次数增多、失禁、便秘等）并引起最少1种临床关联结果（厕所依赖、心理健康、专注于排粪、平常活动受影响等）[7]。而高达18%~56%的保肛手术病人术后会显现较为严重的失禁、紧急排粪、便秘等肠道功能的改变[15]。LARS没法治愈，治疗的目的是减少症状[7]，因此呢完善手术对减少LARS的出现至关要紧。
既往有科研报告应用直肠储袋增多直肠容积，以达到改善直肠肿瘤术后肛门功能的目的[16-17]。相比直接吻合，储袋吻合病人的排粪状况显著改善[18]，虽然这两种吻合方式病人的术后排粪状况会在1~2年趋于一致，但储袋吻合病人的直肠生理功能能够更早恢复[19-20]。多普勒超声影像表示，与直肠吻合相比，储袋吻合处储袋顶端血运更加丰富；同期，垂坠下来的储袋结构亦使得盆腔空隙减少，术后吻合口漏的出现率亦因此呢明显降低[21]。然而，以上科研均基于肿瘤下缘距肛缘≥5 cm的状况，日前鲜有CJP应用于超低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘<5 cm）的报告[22]。
有科研指出，当吻合口距肛缘<4 cm时，储袋组术后直肠功能明显优于直接吻合组[23]，而中低位直肠肿瘤（肿瘤下缘距肛缘≥5 cm）手术吻合口通常距肛缘≥4 cm。由此猜测，储袋结构在中低位直肠癌治疗中并无完全发挥效益，根治手术后残留的健康直肠的功能效果并不亚于额外构建的储袋结构，储袋结构可能仅是术后残留直肠功能未完全恢复时的替代品，当残留直肠功能渐渐恢复后，储袋的功效效果亦就再也不显著。但超低位直肠癌的保肛手术从解剖学上已然决定了损失更加多的直肠肠段的问题，术后残存的健康直肠完全恢复后所起到的功效将显著少于储袋所发挥的功效。因此呢在超低位直肠癌保肛手术中，咱们推测CJP所带来的肛门功能恢复优良将是连续存在的。
超低位直肠癌病人肿瘤位置靠近齿状线，传统Dixon术常难以保存肛门。超低位直肠癌PPS依赖自制的透明螺纹扩肛器等器械，实现了肿瘤下缘的精细切除，明显加强了超低位直肠癌手术的保肛率。PPS-CJP在PPS的基本上对游离的结肠段行侧侧吻合，构建CJP，再行远端肠管端侧吻合。在保存肛门解剖结构和生理功能的基本上，储袋吻合将进一步促进PPS术后肛门功能的恢复，本文3例病例的随访结果亦验证了咱们的想法。因此呢，基于Dixon术联合储袋的部分科研结果不完全适用于PPS联合储袋，咱们推测PPS联合储袋得到的治疗效益要好于日前科研较多的Dixon术联合储袋。
综上所述，CJP应用于超低位直肠癌PPS，重建了一个假性直肠壶腹部，能够有效地帮忙病人降低直肠保肛术后吻合口漏等并发症危害、减轻排粪频繁等直肠刺激症状，同期亦为直肠生理功能的恢复争取了时间。但以上结论仍需前瞻性、大样本临床科研进一步验证。
利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文关联的利益冲突。
滑动查看参考文献
[1] ZHENG R S, ZHANG S W, ZENG H M, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016[J]. Journal of the National Cancer Center, 2022, 2(1): 1-9.
[2] SHI J F, WANG L, RAN J C, et al. Clinical characteristics, medical service utilization, and expenditure for colorectal cancer in China, 2005 to 2014: overall design and results from a multicenter retrospective epidemiologic survey[J]. Cancer, 2021, 127(11): 1880-1893.
[3] WRENN S M, CEPEDA-BENITO A, RAMOS-VALADEZ D I, et al. Patient perceptions and quality of life after colon and rectal surgery: what do patients really want?[J]. Diseases of the Colon and Rectum, 2018, 61(8): 971-978.
[4] 庄成乐, 张现中, 刘骞, 等. 基于一种螺纹扩肛器的超低位直肠癌精细保肛(PPS)手术[J/OL]. 中华结直肠疾患电子杂志, 2019, 8(5): 509-512.
[5] 庄成乐, 刘正, 张锋敏, 等. 基于精细吻合器和刘氏吻合三步法的改良PPS术与传统PPS术治疗超低位直肠癌的非随机病例对照临床科研[J/OL]. 中华结直肠疾患电子杂志, 2022, 11(1): 30-35.
[6] SAKR A, SAURI F, ALESSA M, et al. Assessment and management of low anterior resection syndrome after sphincter preserving surgery for rectal cancer[J]. Chinese Medical Journal, 2020, 133(15): 1824-1833.
[7] KEANE C, FEARNHEAD N S, BORDEIANOU L, et al. International consensus definition of low anterior resection syndrome[J]. Colorectal Disease, 2020, 22(3): 331-341.
[8] HALLB??K O, JOHANSSON K, SJ?DAHL R. Laser Doppler blood flow measurement in rectal resection for carcinoma — comparison between the straight and colonic J pouch reconstruction[J]. British Journal of Surgery, 2005, 83(3): 389-392.
[9] ZENG W G, LIU M J, ZHOU Z X, et al. A distal resection margin of ≤1 mm and rectal cancer recurrence after sphincter-preserving surgery: the role of a positive distal margin in rectal cancer surgery[J]. Diseases of the Colon and Rectum, 2017, 60(11): 1175-1183.
[10] LAZORTHES F, CHIOTASSO P, GAMAGAMI R A, et al. Late clinical outcome in a randomized prospective comparison of colonic J pouch and straight coloanal anastomosis: colonic J pouch versus straight coloanal anastomosis[J]. British Journal of Surgery, 1997, 84(10): 1449-1451.
[11] HIDA J, YASUTOMI M, FUJIMOTO K, et al. Functional outcome after low anterior resection with low anastomosis for rectal cancer using the colonic J-pouch: prospective randomized study for determination of optimum pouch size[J]. Diseases of the Colon and Rectum, 1996, 39(9): 986-991.
[12] CHEN W Q, SUN K X, ZHENG R S, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2014[J]. Chinese Journal of Cancer Research, 2018, 30(1): 1-12.
[13] TYTHERLEIGH M G, MORTENSEN N J M. Options for sphincter preservation in surgery for low rectal cancer[J]. British Journal of Surgery, 2003, 90(8): 922-933.
[14] BRYANT C L C, LUNNISS P J, KNOWLES C H, et al. Anterior resection syndrome[J]. The Lancet. Oncology, 2012, 13(9): e403-408.
[15] CROESE A D, LONIE J M, TROLLOPE A F, et al. A meta-analysis of the prevalence of low anterior resection syndrome and systematic review of risk factors[J]. International Journal of Surgery, 2018, 56: 234-241.
[16] LAZORTHES F, FAGES P, CHIOTASSO P, et al. Resection of the rectum with construction of a colonic reservoir and colo-anal anastomosis for carcinoma of the rectum[J]. British Journal of Surgery, 2005, 73(2): 136-138.
[17] PARC R, TIRET E, FRILEUX P, et al. Resection and colo-anal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma[J]. British Journal of Surgery, 2005, 73(2): 139-141.
[18] HALLB??K O, P?HLMAN L, KROG M, et al. Randomized comparison of straight and colonic J pouch anastomosis after low anterior resection[J]. Annals of Surgery, 1996, 224(1): 58-65.
[19] FüRST A, BURGHOFER K, HUTZEL L, et al. Neorectal reservoir is not the functional principle of the colonic J-pouch: the volume of a short colonic J-pouch does not differ from a straight coloanal anastomosis[J]. Diseases of the Colon and Rectum, 2002, 45(5): 660-667.
[20] HO Y H, TAN M, seoW-CHOEN F. Prospective randomized controlled study of clinical function and anorectal physiology after low anterior resection: comparison of straight and colonic J pouch anastomoses[J]. British Journal of Surgery, 2005, 83(7): 978-980.
[21] SAILER M, FUCHS K H, FEIN M, et al. Randomized clinical trial comparing quality of life after straight and pouch coloanal reconstruction[J]. British Journal of Surgery, 2002, 89(9): 1108-1117.
[22] ZAMAN S, PETERKNECHT E, BHATTACHARYA P, et al. Comparison of the colonic J-pouch versus side-to-end anastomosis following low anterior resection: a systematic review and meta-analysis[J]. The American SurgeonTM, 2023. doi:10.1177/00031348231191769.
[23] HIDA J, YASUTOMI M, MARUYAMA T, et al. Indications for colonic J-pouch reconstruction after anterior resection for rectal cancer: determining the optimum level of anastomosis[J]. Diseases of the Colon and Rectum, 1998, 41(5): 558-563.
点击此处下载原文
 ◆ 《结直肠肛门外科》杂志2023年第5期内容通告
◆ 【专题述评】王玉柳明.王贵玉. 《中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA）· NOSES技术》要点介绍及诠释◆【专题述评】谭嘉男, 韩方海. 胃癌NOSES的状况与展望◆【专题述评】徐兴远，田野，王丹波. 谈经自然腔道取标本手术的发展与应用：从经阴道取标本手术与妇科肿瘤治疗的方向◆【专题述评】高云浩, 赵钦欣, 韩苏军, 等.经阴道取标本手术（Tv-NOSES）在泌尿系统肿瘤手术中的应用◆【专题论著】张鑫, 王玉柳明, 金英虎, 等. 经自然腔道取标本手术与常规腹腔镜手术在右半结肠癌中的疗效对比◆【专题论著】白峻阁, 王哲学, 杨明, 等. 腹腔镜直肠癌低位前切除术经预防性回肠造口部位取标本的可行性及对造口还纳的影响 ◆ 【专题论著】罗军, 王刚, 刘勇, 等. 51例结直肠癌经自然腔道取标本手术病人的临床资料分析◆ 【东林笔谈】魏建灿, 苏丹, 任东林, 等. 1例骶前成熟囊性畸胎瘤病理成份见胰腺组织的病例报告
| 
发表于 2024-6-25 05:55:09