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作者：何流 肖毅
文案源自：中华胃肠外科杂志,2017,20(8)
全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）自英国的Heald提出之后，历经三十数年的实践，已然作为中低位直肠癌手术治疗的金标准。TME强调直视下准确地沿着于胚胎期形成的盆腔筋膜脏层和壁层之间平面锐性分离，将上下腹下神经内侧的脏层筋膜，及其包裹的恶性肿瘤和直肠系膜完全切除，直至提肛肌水平。但针对肥壮或骨盆狭小的病人而言，传统的从上而下操作方式难以充分显露直肠系膜下部周边间隙，尤其在接近盆底水平的解剖时，容易导致环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阳性或关联副损害。
为认识决传统由上而下手术存在的困难，经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）应运而生，这是一种经肛门入路，由下而上的手术方式。Sylla等于2010年采用TEM平台，率先为1例新辅助化疗后的直肠癌病人进行了全世界首例腹腔镜辅助taTME；2013年，我国张浩大夫报告了全世界第1例完全taTME手术。北京协和医院于2014年开展该术式，截止2017年已为30余例低位直肠癌病人施行taTME，短期效果理想。本文将对taTME的开展状况进行介绍及总结。
1、taTME手术办法
按照不同手术入路完成程度可分为：经腹腔镜辅助的taTME（hybrid taTME）以及完全经肛入路完成的taTME（pure taTME）。
实施腹腔镜辅助taTME时，经腹部分的手术可由腹腔镜完成。可先在腹腔镜下完成肠系膜下动脉根部淋巴结清扫、上段直肠或左半结肠的游离；而后经肛门完成腹膜返折以下的TME手术。这种手术可由腹腔镜手术和经肛门手术两组人员一起完成，以节省手术时间；况且协同操作还可相互供给解剖层次的信息。在实施经肛部分手术前需再次行直肠指诊或肛门镜检测以知道肿瘤的位置，并于肿瘤下缘1 cm和2 cm处分别行荷包缝合，隔离肿瘤。而后置入经肛平台（见后述）。
环形切开肠壁全层，显露直肠后间隙并这里层次向近端、两侧游离。上下两组手术的汇合部位可详细而定。完全游离直肠及其系膜后，牵引直肠断端与单孔通道一块由肛门拖出。直视下切断近段结肠，完整移除标本后将圆形吻合器抵钉座荷包缝合固定于近端结肠并还纳，再借由腹腔镜辅助应用圆形吻合器行结肠直肠端端吻合。
完全taTME则需经肛完成直肠上段、左半结肠的游离以及肠系膜下动脉的结扎。直肠切除操作同腹腔镜辅助taTME，切开腹膜返折后经前方或右侧进入腹腔，调节病人为头低脚高位使小肠进入上腹腔，将游离直肠向腹侧翻转，继续沿后方紧贴直肠固有筋膜游离，直至肠系膜下动脉根部。
因为骶骨及骶骨岬这一骨性结构的阻碍，运用现有器械经肛途径完成腹腔内操作有必定困难。术中应重视牵引的方向，以达到有效显露术野的目的。直肠重建略有不同，在还纳近端结肠后将吻合器抵钉座中心杆留置于肛管内，直视下环绕吻合器底订座中心杆荷包缝合直肠远断端全层，收紧结扎于中心杆，应用圆形吻合器行结肠直肠端端吻合。
守护性造口按照术中状况及术者经验而定，但针对术前接受过新辅助治疗的低位吻合病人，意见行守护性造口。
2、手术平台的选取
日前适用于taTME的经肛门操作设备重点分为两种：经肛门内镜显微外科手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）平台和经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平台，分别叫作为TEM-TME及TAMIS-TME。
TEM-TME采用TEM设备进行手术，拥有固定臂，没需专人扶镜，且易于维持肠腔内气压稳定等优良，但因为开展TEM需购置专用设备，且拥有较长的学习曲线，故TEM-TME在国内外并未得到充分的推广和应用，日前重点在少许医疗中心开展。TAMIS-TME则是将单孔腹腔镜通道置入肛管，直接利用常规腹腔镜器械进行手术。拥有腹腔镜手术经验就可开展，采用此法的中心越来越多。
3、手术适应证
日前，针对taTME的适应证尚没统一意见。我国结直肠外科行业的专家针对taTME手术开展状况、手术适应证、手术质量掌控及其开展的必要性进行了多次研讨，于2015年5月形成为了《直肠癌经肛门全直肠系膜切除术专家意见》，就其适应证做了相应的举荐：该手术初衷在于处理有些特殊状况带来的手术困难，如中低位直肠癌病人，尤其是对男性、肥壮和骨盆狭小病人，传统腹腔镜手术下相对困难的系膜间隙显露方面拥有必定优良，可能加强手术质量、降低副损害和守护器官功能。并且在手术熟悉的状况下对肿瘤浸润深度达到周边组织、肿瘤直径> 4 cm或因为新辅助治疗引起组织面扭曲者拥有潜在优良。
因为taTME术式针对远端直肠及肛管操作的方便性亦可应用于有些难治性良性疾患，重点包含：
（1）溃疡性结肠炎的全直肠切除；
（2）治疗繁杂或复发的直肠阴道瘘；
（3）直肠狭窄；
（4）粪便失禁；
（5）家族性腺瘤息肉病；
（6）放射性直肠炎；
（7）切除全结肠切除术后或永久性结肠造口术后的孤立直肠。
针对taTME的禁忌证一样没统一意见，日前认为以下几种状况应视为taTME的禁忌证：
（1）梗阻性直肠肿瘤；
（2）急诊手术；
（3）晚期肿瘤。
4、taTME的优良
与传统手术相比，taTME具备其独特优良：
（1）本术式首要从肿瘤远端进行游离，根据TME的原则相对简便地完成远端直肠的离断和系膜的游离，而该区域是经腹TME手术中最难于操作的部位，可更有利于保证肿瘤的远切缘和环周切缘，得到高质量的组织标本用于准确的病理分期；
（2）本术式采取从下往上逆行切除的方式，在游离前方平面时工作距离更短，操作方向更小和更直接，减少了游离远端直肠的难度；
（3）taTME手术是经肛门直视下离断远端直肠，避免了传统腹腔镜TME手术中在狭窄骨盆内多次运用切割闭合器的窘境；
（4）采用腹腔镜辅助taTME手术，可由两组人员上下同期手术，可明显减少手术时间。经腹的腹腔镜操作能够弥补经肛门难以完成的工作，故不少专家认为腹腔镜辅助taTME可发挥经腹和经肛各自的优良，更易于推广。
（5）符合经自然孔道内镜外科手术（natural orifice transluminal edoscopy surgery，NOTES）的方式，手术标本能够经自然孔道--肛门拖出，没需从腹部切口取出标本。
倘若没需转流性造口，完全taTME手术乃至能够没腹部手术切口，可最大程度避免切口关联并发症的出现，更加是经自然腔道内镜手术微创理念的完美实现。日前报告的taTME手术病例中，各中心的平均手术时间为115~220 min。术中流血量约20~150 ml，与传统手术相比没统计学差异。
一项纳入573例病人的Meta分析表示，taTME在淋巴结获取数目、远切缘判定、切缘阳性率等方面与腹腔镜TME的差别没统计学道理，但taTME所得CRM更长，并且CRM阳性率更低。与腹腔镜TME相比，taTME的手术时间更短、术中并发症出现率及中转开腹率更低。
虽然在吻合口瘘、泌尿系损害等方面二者并没明显差别，但taTME的总体术后并发症出现率小于腹腔镜TME。现有临床资料表示，taTME是安全可行的。taTME的优良在于转变思路，"由下而上"进行游离解剖，能够得到更清晰的盆腔视野，易于精确操作，并且能在直视下更准确地保准肿瘤远端切缘及CRM。
完全taTME没腹壁切口，避免了切口味染、切口疝、肿瘤切口种植的出现，具备NOTES的理念，拥有更好的微创和美容效果。Heald乃至认为"taTME是处理有些老问题的新办法"。
5、taTME所面临的困境
首要，针对taTME应用于中低位直肠癌是不是能完全达到TME标准仍然存在争议，日前发布的taTME手术结果并非所有符合TME标准，因为视野问题和器械限制引起肠系膜根部淋巴结的清扫存在隐患，同期因为人种的差异性，亚洲人种相针对高加索人种而言骨盆空间更加狭小，这就引起手术的视野和手术器械的操作范围相对狭小，进一步增多了taTME术式清扫肠系膜根部淋巴结的难度。池畔教授指出，针对中位直肠癌及部分低位直肠癌选取行taTME应更小心思虑手术指征。
其次，taTME手术初学时难度很强，有相对较长的学习曲线。这是因为taTME是自下而上地沿着"神圣平面"逆行进行解剖，与传统的TME手术方向相反，因此呢开展taTME需熟悉泌尿生殖系统和低位直肠周边间隙的逆向解剖层次，知道操作层面，避免显现因层次判断失误引起骶前流血、尿道损害及盆神经损害等并发症，这针对已然对传统手术有着丰富经验的手术医师亦是一种对"惯性"的冲击。况且日前尚无针对taTME这种"自下而上"新理念的专有手术器械，为手术操作带来困难，容易产生副损害。因为解剖次序，视野不同，加之手术器械的限制，延长了术者的学习曲线。故针对初步尝试taTME的手术医师，通常必须从尝试辅助taTME手术过渡，待对解剖结构有更加深刻的理解后，再逐步尝试完全taTME。按照现有数据分析，针对已熟悉把握腹腔镜直肠癌手术技术（尤其是单孔腹腔镜技术）的结直肠外科大夫，在充分前期准备的状况下开展taTME，大约进行30例后可逐步进入技术稳定时。
再次，taTME手术旨在处理低位直肠肿瘤于传统手术中很难直接确认的远切缘和环周切缘是不是达到切除范围这一问题。而日前国内外许多大型医学中心开展腹腔镜直肠癌手术已逾十年，越来越多的外科大夫每年腹腔镜结直肠癌手术量超过百例，她们累积了海量手术经验，能够比较确切的经过直肠指检或术中肠镜来确定切除范围。相对而言，taTME手术这里方面并没太多优良可言。
最后，完全taTME其优良在于其完全无腹部创口、完全经肛门完成直肠癌根治术，这完全是一个颠覆性的观念，这正是微创手术的终极目的。然则针对位置低、新辅助治疗后的病人，常常没法避免接受预防性造口。现有的腹腔镜手术中，多经过预定的造口切口取出标本并进行关联操作，或单孔手术，都经过腹部单一切口就可完成手术。另一，若病人过于肥壮、肿瘤固定、腹腔粘连严重，则有中转开腹手术的可能。没论何种原由，一旦必须在腹部实施辅助切口，这就大大削减了完全taTME的优良。
因为存在以上许多困境，似乎阻碍了taTME迅猛发展的势头。但针对一种全新理念、入路、次序的手术方式，咱们还是应该选取性地尝试并逐步熟悉把握。
6、小结与展望
日前正在进行的COLOR Ⅲ科研是一项专门针对taTME的RCT科研，旨在检验taTME对常规腹腔镜TME在中低位直肠癌手术的优效性。基于taTME的优良所在，科研将重点终点设为环周切缘，次要终点还有直肠系膜完整程度、残余直肠系膜、局部复发率、存活率、保肛比例、肛门功能、生活质量等。咱们期待这项优效检验的临床科研结果。
taTME做为一项尚未完全成熟的新技术，其手术技巧及细节、手术平台、适应证的选取等方面仍处在探索周期。日前国内少许开展该手术中心的现有数据不足，仅报告有些初期工作的经验分享，还缺乏远期、大宗的病例结果。日前各专业协会还在尝试创立本技术的操作规范及手术质量掌控标准，这里基本之上，我国病例数多，拥有开展大规模临床科研的前提，经过大众的协作和奋斗，能够得到对其客观的数据和评估。期盼taTME能够作为直肠癌外科治疗史上又一"里程碑式"的术式。
参考文献【略】
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发表于 2024-6-25 06:13:05