  引用本文
王凯,符炜,付海啸,等.第4代达芬奇设备人手术系统辅助六孔法直肠癌前切除术的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2023,22(6):769-778.
DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20230403-00146.
 张轩教授
王凯教授
徐州医科大学附庸医院胃肠外科符炜教授团队
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扫码观看团队介绍 作者王凯1 符炜1 付海啸1 李腾腾1刘浩1 何京京2 宋军1 张轩1通信作者：张轩作者单位1徐州医科大学附庸医院普通外科，徐州2东南大学公共卫生管理学院，南京摘 要目的探讨第4代达芬奇设备人手术系统辅助六孔法直肠癌前切除术的临床疗效。办法采用回顾性队列科研办法。收集2020年8月至2021年6月徐州医科大学附庸医院收治的102例中低位直肠癌病人的临床病理资料；男62例，女40例；年龄为（53±12）岁。102例病人中，51例行第4代达芬奇设备人手术系统辅助六孔法直肠癌前切除术，设为设备人组；51例行腹腔镜直肠癌前切除术，设为腹腔镜组。观察指标：（1）治疗状况。（2）术后病理学检测结果。（3）随访状况。正态分布的计量资料以x±s暗示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（范围）暗示，组间比较采用Mann‑Whitney U检验。计数资料以绝对数暗示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。重复测绘数据采用重复测绘方差分析。结果（1）治疗状况。两组病人均顺利施行直肠癌根治术，术中均没输血、中转开腹手术、术后30d内死亡。设备人组病人手术时间，术中流血量，淋巴结清扫数目，术后首次肛门排气时间，术后首次摄食流质食品时间，术后导尿管拔除时间，术后病痛分级（1级、2级、3级、4级），治疗花费分别为（170±12）min，（73±50）mL，（23±6）枚，（35.1±9.4）h，（2.1±0.8）d，（2.9±2.7）d，13、15、17、6例，（7.1±4.5）万元；腹腔镜组以上指标分别为（153±22）min，（119±66）mL，（15±4）枚，（40.7±1.9）h，（2.9±0.4）d，（5.3±2.1）d，6、7、26、12例，（6.7±1.6）万元；两组病人以上指标比较，差异均有统计学道理（t=6.79、-4.46、20.09、-3.01、-5.54、-16.69，Z=-2.87，t=4.22，P<0.05）。（2）术后病理学检测结果。设备人组病人肿瘤长径，标本切除长度，肿瘤上切缘距离，肿瘤下切缘距离，全直肠系膜切除完整性分级（完整、大部分完整），肿瘤分化程度（高分化、中分化、低分化），术后TNM分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）分别为（3.8±1.1）cm，（18.7±3.2）cm，（11.8±3.6）cm，（2.7±0.8）cm，48、3例，4、41、6例，6、17、28例；腹腔镜组病人以上指标分别为（3.7±1.0）cm，（18.3±2.8）cm，（10.2±2.7）cm，（2.5±0.6）cm，46、5例，6、39、6例，5、20、26例；两组病人以上指标比较，差异均没统计学道理（t=1.72、1.29、1.64、1.11，χ²=0.14，Z=-0.42，-0.26，P>0.05）。设备人组病人没环周切缘阳性和肠系膜破坏，腹腔镜组病人以上指标均为1例，两组病人以上指标比较，差异均没统计学道理（P>0.05）。（3）随访状况。两组病人均得到术后12个月随访。两组病人术后均没肿瘤局部复发和远处转移。设备人组病人大便失禁严重程度评分、低前切除综合症评分、国际前列腺功能评分、夜间排尿评分、国际勃起功能指数问卷评分、女性性功能指数评分分别由术前的0、（12.25±1.08）分、（4.43±0.33）分、（0.49±0.09）分、（24.07±2.75）分、（65.84±1.79）分，变化为术后12个月的（1.34±0.11）分、（18.11±3.54）分、（4.03±0.26）分、（1.08±0.28）分、（22.63±2.03）分、（38.57±6.13）分；腹腔镜组以上指标分别由术前0、（12.60±1.11）分、（4.56±0.36）分、（0.46±0.07）分、（23.11±2.77）分、（66.31±1.73）分，变化为术后12个月的（1.99±1.33）分、（20.85±6.19）分、（6.43±1.78）分、（2.27±0.23）分、（21.00±2.73）分、（27.62±8.20）分；两组病人以上指标比较，差异均有统计学道理（P<0.05）。结论第4代达芬奇设备人手术系统辅助六孔法直肠癌前切除术和腹腔镜直肠癌前切除术的肿瘤学疗效相当；但前者在术中流血量、淋巴结清扫、胃肠功能恢复和盆腔自主神经守护方面更优。
关 键 词 直肠肿瘤；设备人手术系统；腹腔镜检测；六孔法；并发症；疗效
随着微创外科理念的深入和腔镜技术的持续加强，达芬奇设备人手术系统以其独特的优良在结直肠癌的临床治疗中迅猛发展，加强了全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）质量［1‑7］。第4代达芬奇设备人Xi手术系统拥有革命性的手术通路，易学易用的操作方式，强大的影像系统。Firefly荧光影像技术、Vein Viewer技术和光纤CO2激光技术等先进技术的运用，更有助于精细手术操作，且为狭窄骨盆的肥壮症病人在窄小空间内操作和低位保肛供给可能［8‑15］。本科研回顾性分析2020年8月至2021年6月我科收治的102例中低位直肠癌病人的临床病理资料，探讨第4代达芬奇设备人手术系统辅助六孔法直肠癌前切除术的临床疗效。 资料与办法1、通常资料
采用回顾性队列科研办法。收集102例中低位直肠癌病人的临床病理资料；男62例，女40例；年龄为（53±12）岁。102例病人中，51例行第4代达芬奇设备人手术系统辅助六孔法直肠癌前切除术，设为设备人组；51例行腹腔镜直肠癌前切除术，设为腹腔镜组。两组病人性别、年龄、BMI、腹部手术史、ASA分级、体力情况评分、肿瘤组织学类型、CEA、CA19‑9、肿瘤距肛缘距离、TNM分期、新辅助化疗比较，差异均没统计学道理（P>0.05），拥有可比性。见表1。本科研经过我院医学伦理委员会审批，批号为XYFY2020‑JS003‑03。病人及家属均签署知情同意书。  2、纳入标准和排除标准
纳入标准：（1）年龄>18岁。（2）组织病理学检测证实为直肠腺癌。（3）肿瘤距肛缘距离≤10cm。（4）B超、CT等检测没远处转移。（5）直肠MRI检测诊断为临床T1~3N0~1期。（6）没其他恶性肿瘤病史。（7）拥有腹腔镜和设备人手术适应证。（8）ASA分级≤Ⅲ级。
排除标准：（1）临床T1N0期适合局部切除术。（2）因急性肠梗阻、流血、穿孔等原由行急诊手术。（3）多原发结直肠恶性肿瘤。（4）家族性腺瘤性息肉病、Lynch综合症、炎症性肠病。（5）需同期行结肠切除术。（6）ASA分级>Ⅲ级。（7）妊娠和哺乳期。（8）非直肠腺癌。（9）行新辅助放化疗以外的术前治疗。 3、手术办法（一）设备人组病人行第4代达芬奇设备人手术系统辅助六孔法直肠癌前切除术
1.程序化六孔法Trocar布局和装机
取脐上方1横指偏右1~2cm为3号臂镜头孔，水平向左7~8cm为2号臂孔，2号臂孔水平向左7~8cm为1号臂孔，3号臂孔水平向右向尾侧7~8cm为4号臂孔，1~4号臂孔均为8mm，3号和4号向头侧等边三角形顶点为辅助孔1（12mm），耻骨联合上方2横指为辅助孔2（5mm），各孔间距个体化调节。如图1。
2.乙状结肠外侧游离，直线化与内外贯通
分离乙状结肠外侧粘连，1号臂向外侧轻推左腹壁，2号臂和助手向右侧牵拉乙状结肠，呈三角牵拉。4号臂沿髂结肠韧带生理融合处约1mm分离肠系膜，进入外侧Toldts间隙，向内侧和头侧游离至乙状结肠隐窝部、左侧输尿管内侧、左髂总动脉外侧缘，充分游离乙状结肠，便于直肠直线化牵拉以及与内侧直肠后间隙贯通，标记内侧游离汇合点。见图2。
3.内侧入路及直肠后间隙上段游离
1号臂抓持腹膜返折上方约5cm直肠系膜向11点方向牵拉，2号臂抓持骶岬高度系膜向9点方向牵拉。在骶岬稍下方肠系膜附着点凹陷处（腹侧5~10mm处）切开腹膜，向尾侧切开右侧腹膜至骶骨生殖襞内侧，向左侧拓展至左侧腹下神经，离断细小结肠支。调节牵拉位置，1号臂向腹侧牵拉右侧骶骨生殖襞，2号臂向前推开直肠后壁，助手越过骶岬，向下压挡腹下神经前筋膜，形成三角牵拉，在直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜间游离（A层面），向下游离至两者融合筋膜‑直肠骶骨筋膜。见图3。
4.以直肠上动脉和神经为导向的肠系膜下动脉根部游离，与外侧贯通
在骶岬水平定位并沿直肠上动脉走行方向，在其外侧5~10mm肠系膜切开系膜后方间隙，游离至左侧髂总动脉上方与外侧贯通。沿固有筋膜向头侧游离至肠系膜下动脉根部背侧，左侧腰内脏神经与肠系膜下动脉交汇处为背侧游离止点。在肠系膜下动脉前方，向头侧切开结肠系膜和小肠系膜的融合腹膜，分离十二指肠与腹膜粘连，确定头侧游离的内侧界。1号臂牵拉肠系膜下血管，2号臂抓持头侧系膜，呈三角展开，离断右侧腰内脏神经结肠支。游离内侧界为肠系膜下动脉系膜根部，外侧界为肠系膜下静脉内侧缘，上界至十二指肠。清扫第253组淋巴结，打开肠系膜下动脉血管鞘，根部离断。沿肠系膜下静脉背侧充分游离进入Toldts间隙，离断左侧腰内脏神经结肠支，爬坡式游离疏松组织，与头侧游离相通。见图4。
5.Toldts间隙游离后，离断肠系膜下静脉和左结肠动脉
1号臂提拉远端系膜断端，2号臂提拉肠系膜下端断端，助手按压肾前筋膜，拓展Toldts间隙，使肠系膜形成圆顶状张力，扩大左结肠系膜后间隙。向头侧拓展空间，外侧至降结肠与腹壁的交界线，上方至胰腺下缘，下方至髂总动脉外侧。调节1号臂牵拉肠系膜下静脉外侧的没血管系膜向腹侧外侧展开，向右季肋区4点方向牵拉肠系膜下动脉残端，离断肠系膜下静脉和左结肠动脉。见图5。
6.降结肠外侧及直肠上段左侧游离
1号臂向外侧轻推腹壁，2号臂向右侧牵拉结肠系膜，助手于2号臂近端结肠10cm处向右侧呈三角牵拉乙状结肠，沿黄白交界线游离外侧腹膜，并与后方的Toldts间隙汇合至结肠脾曲。游离直肠上段左侧，1号臂向尾侧推顶腹膜返折，助手向右侧4点方向牵拉直肠系膜，使直肠后腔可视化，2号臂向左牵拉外侧腹膜，暴露左侧骶骨生殖襞，以左侧肠系膜附着点5~10mm偏向肠系膜侧为起点，紧贴直肠固有筋膜向尾侧游离至第4骶椎水平。见图6。 
7.悬吊直肠、游离直肠下段后间隙
悬吊直肠，经过耻骨上孔，向头侧和腹侧呈圆锥体式牵拉直肠，暴露直肠后间隙，紧贴直肠固有筋膜游离至第4骶椎水平，切开直肠骶骨筋膜，两侧不超越腹下神经与盆丛汇入处，游离至肛提肌上间隙，向盆底游离至Hiatal韧带。见图7。
8.直肠前间隙游离
于腹膜返折最低点上方1cm切开腹膜，沿邓氏筋膜前方游离，并向两侧拓展间隙，显露精囊腺或阴道后壁，至精囊腺底部下方0.5cm或女性腹膜返折下方5cm，呈倒U形离断邓氏筋膜，并自上而下向两侧扩展。见图8。
9.直肠两侧游离
依次完成直肠后、前间隙游离，向头侧和对侧牵拉直肠，沿直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜间疏松组织自上而下游离直肠两侧。分离直肠侧韧带并离断直肠支和直肠中动脉，在精囊腺水平形成弧形内拐，与邓氏筋膜前间隙汇合，充分显露盆底内筋膜至肛管上缘。见图9。 
10.离断直肠末端前壁及后壁Hiatal韧带
以Hiatal韧带上下两侧的肛提肌上间隙游离面为参照线，螺旋式游离切断Hiatal韧带至肛管上缘，到达TME终点线‑肛提肌裂孔。术中肠镜检测准确判断肿瘤下切缘后，远端直肠灌洗后离断。肚脐下方切口取出标本，安置砥钉座。重建气腹、吲哚菁绿荧光显影确认血供良好，采用吻合器经肛吻合，全层间断加固缝合6~8针，吻合钉交汇处浆肌层包埋。检测吻合口没漏后，安置引流管，结束手术。 （二）腹腔镜直肠癌前切除术
腹腔镜组病人采用文献［16］的办法施行手术。 4、观察指标和评估标准
观察指标：（1）治疗状况包含两组病人手术施行状况、术中输血、中转开腹、术后30d内死亡、手术方式、守护性回肠造口、手术时间、术中流血量、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、术后首次摄食流质食品时间、术后导尿管拔除时间、术后下床时间、术后并发症、术后病痛分级、术后保肛、造口还纳、术后辅助化疗、术后住院时间、治疗花费。（2）术后病理学检测结果：肿瘤长径、标本切除长度、肿瘤上缘距离、肿瘤下缘距离、全直肠系膜切除完整性分级、肿瘤分化程度、环周切缘阳性、肠系膜破坏、术后TNM分期。（3）随访状况：得到随访的病人例数、随访时间、肿瘤局部复发和转移、大便失禁严重程度评分（Wexner评分）、低位前切除综合症（low anterior resection syndrome，LARS）评分、国际前列腺功能评分（international prostate symptom score，IPSS）、夜间排尿评分、国际勃起功能指数问卷（international index of erectile，IIEF）评分、女性性功能指数（female sexual function index，FIFS）评分比较。
评估标准：采用Wexner评分和LARS评分评估排便功能，IPSS评分评估排尿功能，IIEF评分和FIFS评分分别评估男性和女性病人性功能。 5、随访
采用门诊或tel方式随访，每3个月随访1次，认识病人术后并发症和盆腔自主神经状况。随访时间截止2022年7月。 6、统计学分析
应用SPSS 24.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s暗示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（范围）暗示，组间比较采用Mann‑Whitney U检验。计数资料以绝对数暗示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。重复测绘数据采用重复测绘方差分析。P<0.05为差异有统计学道理。 结果1、治疗状况
两组病人均顺利施行直肠癌根治术，术中均没输血、中转开腹手术、术后30 d内死亡。两组病人手术时间、术中流血量、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、术后首次摄食流质食品时间、术后导尿管拔除时间、术后病痛分级、治疗花费比较，差异均有统计学道理（P<0.05）；手术方式、守护性肠造口、术后下床时间、术后并发症、术后保肛、造口还纳、术后辅助化疗、术后住院时间比较，差异均没统计学道理（P>0.05）。见表2。设备人组病人术后吻合口漏2例、肺部感染2例、骶前感染1例、肠粘连与梗阻1例，术后并发症Clavien⁃Dindo分级为Ⅰ级和Ⅱ级各3例；腹腔镜组患者术后吻合口漏2例、肺部感染2例、骶前感染1例、肠粘连与梗阻1例、尿潴留1例，术后并发症Clavien⁃Dindo分级Ⅰ级和Ⅱ级分别为4例和3例。  2、术后病理学检测结果
两组病人肿瘤长径、标本切除长度、肿瘤上切缘距离、肿瘤下切缘距离、全直肠系膜切除完整性分级、肿瘤分化程度、环周切缘、肠系膜破坏、术后TNM分期比较，差异均没统计学有道理（P>0.05）。见表3。  fill=%23FFFFFF%3E%3Crect x=249 y=126 width=1 height=1%3E%3C/rect%3E%3C/g%3E%3C/g%3E%3C/svg%3E) 3、随访状况
两组病人均得到术后12个月随访。两组病人术后均没肿瘤局部复发和远处转移。两组病人Wexner评分、LARS评分、IPSS评分、夜间排尿评分、FIFS评分、IIEF评分比较，差异均有统计学道理（P<0.05）。见表4。 讨论
设备人直肠癌根治术于2006年首次开展败兴广泛运用临床［17-19］。第4代达芬奇设备人手术系统拥有更高的稳定性、准确性、灵活性、清晰性，其在术中流血量、排尿功能和性功能以及术后恢复等方面优于腹腔镜手术［20‑25］。笔者团队总结简单易行的程序化六孔法设备人直肠手术流程，可加强手术安全性和可重复性，缩短学习曲线，以期达到膜解剖和层面游离，实现高质量TME。已有的科研结果表示：设备人中低位直肠癌手术并发症出现率为15.0%~19.1%，腹腔镜手术并发症出现率为18.4%~26.2%［26］。本科研结果与之类似。 1、设备人手术系统布孔策略
本科研中第4代达芬奇设备人手术系统采用横向直线化布孔方法，呈等腰三角形或扇形直指病灶中心。戳卡根据程序化六孔法在肚脐上方布孔，各孔间距为7~8cm（气腹前），气腹后间距还会增多，有效防止各机械臂交叉碰撞，如病人瘦小可按照其腹部横径缩短间距。本科研增多耻骨上孔做为二助辅助孔，重点用于游离直肠中下段（直肠上段至腹膜返折上2~3cm）时牵拉直肠，以保持良好张力，较好显露直肠周边间隙，尤其在肿瘤很强、骨盆狭窄、肥壮症病人中实用价值更明显。可在肿瘤下缘1cm处二次悬吊，利于直肠末端间隙的显露和游离。该操作未闲置机械臂充当辅助孔，不会降低机械效率。 2、张力牵拉和游离办法的要紧功效
手术视野的显露，尤其是牵拉的力度、方向、抓持组织的量在达芬奇设备人手术系统游离中非常要紧［27‑29］。笔者团队多采用三角牵拉，与机械臂的两把抓钳形成对抗牵引，在三角范围内解剖游离。术中可实时变换牵拉位置，以实现直肠周边各间隙游离均保持三角牵拉，从而得到最大限度手术层面暴露［13］。
游离Toldts间隙的经验：笔者运用锐钝结合分离办法并遵循不同层面微血管走行判断间隙，层面拓展时避免打洞式点状游离，需根据平面式协同推进。 3、神经和筋膜组织解剖的辨识
本科研经过第4代达芬奇双摄像头构建三维立体手术视野，结合程序化六孔法手术过程，可加强微血管、神经、筋膜组织结构的辨识度，并且将其做为标识指引游离方向，可呈现清晰的游离层面［30‑31］。这与直肠后方、前方和两侧均有相互连续和贯通的膜解剖观点一致［32‑33］。且本科研办法还可扩大盆腔操作空间，显露直肠周边筋膜结构，守护盆自主神经，处理系膜肥厚和狭窄困难骨盆的游离难点。这与文献［34‑38］的观点一致。基于设备人手术系统以上优良，本科研结果表示：设备人组病人术中流血量、淋巴结清扫数目、自主神经功能恢复优于腹腔镜组。
综上，第4代达芬奇设备人手术系统辅助六孔法直肠癌前切除术和腹腔镜直肠癌前切除术的肿瘤学疗效相当；但前者在术中流血量、淋巴结清扫、胃肠功能恢复和盆腔自主神经守护方面更优。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献声明 王凯、张轩：文案整体设计和撰写，数据审核和文稿审核；刘浩、何京京、付海啸、李腾腾：数据整理、分析；张轩：制作示意图，数据登记；符炜、宋军：文稿审核参考文献详见本刊官方网 http://www.zhxhwk.com版权声明本文为《中华消化外科杂志》原创文案，版权归中华医学会所有。其他媒介、网、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会得到授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
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发表于 2024-6-25 08:13:00
