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急性心力衰竭：指的是心力衰竭急性爆发和或加重的一种临床综合症，可表现为急性新发或慢性心衰心衰急性失代偿。临床上可分为：
1，急性左心衰，指的是急性爆发或加重的左心功能反常导致的心肌收缩力显著下降，心脏负荷加重，导致急性心排血量骤降，肺循环压力忽然上升，周边循环阻力增多，导致肺循环充血而显现急性肺淤血，肺水肿并伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合症。最为平常。
2，急性右心衰：指的是某些原由使右心室心肌收缩力急剧下降，或右侧心室的前后负荷忽然加重，从而导致右心排血量急剧减低的临床综合症，常因右心室梗死，急性大面积肺栓塞，右心瓣膜病导致。
3，非心源性急性心衰：常因为高心排血量综合症，严重肾脏疾患（心肾综合征），严总肺动脉高压导致。
急性心衰能够忽然起病或在原有慢性心力衰竭基本上急性加重；大都数表现为收缩性心力衰竭，可表现为为舒张性心衰，发病前病人都数合并有器质性心血管疾患。针对在慢性心力衰竭基本上出现急性的急性心力衰竭，经治疗后病情稳定，再也不叫作为急性心力衰竭。
诊断要点：
病因和诱因
病史可供给与急性左心衰病因或诱因相关的信息。
病人常先有较轻的慢性心力衰竭的症状如劳力性呼气困难或轻度阵发性夜间呼气困难，或体循环淤血征象。
平常病因有冠心病，高血压，心肌炎，心脏瓣膜病，严重心率失常等。
平常诱由于感染，心情激动，过度体力活动，输液太多过快，贫血与流血，妊娠或分娩。
临床特征：急性肺水肿为急性左心衰重点表现。从病理生理方向可将肺水肿分为细胞水肿，间质水肿，肺泡水肿，休克和终末期5期。其临床表现随病情的发展亦逐步加重。
1，细胞内水肿期：常有烦躁，失眠，不安，血压上升。
2，间质性肺水肿期：为不同程度呼气困难，及原有呼气困难加重。病人阵发性夜间呼气困难，呼气频率浅快，面色苍白，脉速，颈静脉充盈，中心静脉压上升。但肺部仅有哮鸣音而没湿啰音。为心源性哮喘。
3，肺泡内水肿期：以呼气困难，咳嗽，咳痰为基本症状。呼气浅快，频率达30-40次/分或以上，临床表现为极度焦虑，口唇发绀，皮肤湿冷，大汗淋漓，端坐呼气，咳海量白色或粉红色泡泡痰，可从口腔或鼻腔中喷出。湿啰音始于肺底部，快速 ️布全 。拥有“忽然出现，广泛分布，大中小湿啰音与哮鸣音并存，变化速率快”的特点。心音快而弱，心尖部闻及舒张期奔马律，但常被肺内罗音掩盖很难听到。
4，心源性休克期：病人认识模糊，可出现阿斯综合症或心源性休克。
5，终末期：病人呈晕倒状态，因心肺功能不全，窒息而死。
辅助检测：
心电图-心率失常，急性心肌缺血等诊断。
心衰标志物：BNP及NT-ProBNP测定。其浓度上升是诊断心力衰竭的客观指标。如BNP>400ng/L,或NT-ProBNP>1500ng/L，心衰可能性大，其阳性预测值为90%。急诊看病的显著气急病人，如BNP/NT-ProBNP水平正常或偏低，几乎能够除外急性心衰的可能。
床旁超声心动图检测，左心室舒张末径增大，心室壁运动幅度极度减弱，左心室射血分数显著减低及基本心脏病表现等。
胸部X线：可表示肺淤血的程度和肺水肿。血流动力学监测。
临床严重程度分级
Killip分级适用于评估AMI时心衰时程度，I级，没心衰症状和体征；II级，有心衰症状和体征，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片可见肺淤血；III级，有严重心衰症状和体征，严重肺水肿，双 满布湿性啰音。IV级，心源性休克。
治疗要点
急性左心衰时的缺氧和严重呼气困难是致命的威胁，必要尽快缓解。
通常处理：端坐位，腿下垂，高流量鼻导管吸氧，可在湿化瓶中加入20%-40%酒精或有机硅消泡剂，对病情尤其严重者应采用没创呼气机连续加压或双水平气道正压给氧。救治准备：最少开放两条静脉通路，并保持通畅。必要时采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药需求。血管活性药品通常用微量泵泵入，以维持稳定速度和正确剂量。心电监护及经皮血氧饱和度监测等。
药品治疗：
1，吗啡3-5mg 缓慢静脉注射，必要时每15分钟注射一次。共2-3次；病情不甚危急时，能够10mg，皮下或肌内注射，每3-4小时重复给药。吗啡的重点副功效是低血压和呼气控制。伴有神志不清、COPD、呼气衰竭、肝功能衰竭、颅内流血、低血压休克者禁用。年老体弱者慎用。没吗啡时，可用哌替啶50-100mg 肌内注射。
是除给氧外，治疗急性左心衰肺水肿的最有效药品，可镇静，减少躁动及心脏包袱，拥有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。
2，袢利尿剂：本品除利尿功效外，还有静脉扩张功效，有利于肺水肿缓解。静脉利尿剂首选呋塞米。20-40mg，静脉注射。继以 5-40mg/h，静滴。其总剂量在起初6小时不超过80mg，起初24小时不超过200mg。也可应用布美他尼（丁尿胺）1-2mg或托拉塞米10-20mg，或依他尼酸 25-50mg 静注。
袢利尿剂效果不良、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰者，应用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪 25-50mg 日2，或螺内酯 20-40mg/天。利尿剂低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应更少。
3，氨茶碱：尤其适用于伴有支气管痉挛的病人。
用法：成人通常应用25%葡萄糖注射液40ml➕氨茶碱 0.125-0.25g，10-20分钟内缓慢静注；必要时4-6小时能够重复1次。或以0.25-0.5mg/公斤h，静脉滴注。此类药品不适宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛导致的急性心衰，不可用于伴有心动过速或心率失常的病人。
4，血管扩张剂：常用药品
硝酸甘油：通常采用微量泵输注，从10ug/min起始，以后每5分钟递增 5-10ug/min，直至急性心衰症状缓解或收缩压降至90-100mmHg，或达到最大剂量100ug/min为止。病情稳定后逐步减少至停用。（尤其适用于严重呼气困难，PCWP明显上升而心排血量与血压正常或接近正常者（SBP》100mmHg。）
硝普钠：最适用于高血压，急性二尖瓣反流或急性主动脉瓣反流导致急性左心衰。
常运用微量泵输注。输注速度从10ug/min起始，以后每5分钟递增5-10ug/min，直至症状缓解、血压由原水平下降30mmHg或下降至90-100mmHg时为止。硝普钠常用维持剂量 3ug/公斤/min，极量 10ug/公斤/min。有效剂量维持止病情稳定，以后逐步减少/停药。用药时间不宜连续超过24小时。
重组人脑钠肽（rhBNP）：拥有扩张血管、利尿、控制RASS和交感神经活性功效。
用法：先给予负荷剂量 1.5ug/公斤，静脉缓慢注射，继以0.0075-0.015ug/公斤/min。静滴。亦可不消负荷剂量而直接静滴。疗程通常3天，不超过7天。
乌拉地尔：最运用于高血压导致的急性左心衰。一般 25mg 静脉注射。如血压没显著下降可重复注射，继续以20-50mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4-2mg/min，依据血压调节速度。
5，正性肌力药品：
洋地黄制剂：最适合有房颤伴有快速心室率，并已知有心室扩大伴有左心室收缩功能不全者。（心肺查体）。近2周内未运用洋地黄的病人。
首选西地兰（毛花甘丙）0.4-0.8mg➕25%-50%葡萄糖20-40ml中缓慢静注；必要时2小时后再给予 0.2-0.4mg。
若近期用过洋地黄，但并非洋地黄中毒引起心衰，仍可用洋地黄。但应酌情减少。另外风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心率则禁用洋地黄，由于洋地黄能增多心肌收缩力，使右心室排血量增多，加重肺水肿，但二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全的肺水肿病人，可用洋地黄制剂。
儿茶酚胺类：常用多巴胺和多巴酚丁胺，两者常以2.5-10ug/公斤/min。静脉给予。与血管扩张剂联合应用效果更佳。
磷酸二酯酶控制剂；
常用米力农，初始25-50ug/公斤，于10-20分钟静注，继以0.25-0.5ug/公斤min。静滴。
左西孟旦：本品是一种钙增敏剂，经过结合于心肌细胞上肌钙蛋白C促进心肌收缩，可介导ATP敏锐的钾通道发挥血管舒张功效和轻度控制磷酸二酯酶效应。其正性肌力功效独立于贝塔肾上腺素能刺激，可用于正接受贝塔阻滞剂治疗的病人。急性心衰病人应用左西孟旦静脉滴注可显著增多CO和每搏量，降低PCWP，全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病病人不会增多病死率。
左西孟旦 用法：首剂12-24ug/公斤，静脉注射（>10min），继以0.1ug/公斤min。静脉滴注。可酌情减半或加倍。针对收缩压<100mmHg的病人，不必须负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止出现低血压。
血液净化治疗：显现以下状况之一者思虑采用：
1，高容量负荷，如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对袢利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗。
2，低钠血症（血钠<110mmol/L）且有相应临床症状如神志阻碍，肌张力减低，踺反射减弱或消失，呕吐以及肺水肿，在以上两种状况应用单纯血液滤过就可。
3，肾功能进行性衰退，血肌酐>500umol/L或符合急性血液透析指征的其他状况。
4，机械通气：急性心力衰竭病人行机械通气指征：1，显现心跳呼气骤停而进行心肺复苏时；2，合并I型或II型呼气衰竭。机械通气方式
1，没创呼气机辅助通气：一种没需插管，经口/鼻面罩给病人供氧，由病人自主呼气触发的机械通气治疗。分为连续气道正压通气CPAP和双相间歇气道正压通气BiPAP两种模式。功效机制：经过气道正压通气可改善病人通气情况；减轻肺水肿，纠正缺氧和ＣＯ2潴留。从而缓解I型或II型呼气衰竭；适用对象：I型或II型呼气衰竭病人经过常规吸氧和药品治疗仍不可纠正时应及早应用。重点用于呼气频率《25次/分，能协同呼气机通气的初期呼气衰竭者。在下列状况下应用受限：不可耐受和合作的病人，有严重认知阻碍和焦虑的病人，呼气急促（频率>25次/分）、呼气微弱和呼气道分泌物多多病人。
2，气管插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时，严重呼气衰竭经常规治疗不可改善者，尤其显现显著呼气性和代谢性酸中毒并影响到认识状态的病人。
5，主动脉内球囊反搏IABP：一种有效改善心肌灌注同期又降低心肌耗氧量和增多CO的治疗手段。IABP适应症：1，AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不可由药品治疗纠正；2，伴血流动力学阻碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）3，心肌缺血伴顽固性肺水肿。IABP禁忌症：1，存在严重的外周血管疾患；2，主动脉瘤；3，主动脉瓣关闭不全；4，活动性流血或其他抗凝禁忌症；5，严重血小板缺乏。IABP撤除：急性心衰病人的血流动力学稳定后可撤除。撤除的参考指征：1,CI>2.5L/min.m2; 2,尿量>1ml/公斤/L; 3,血管活性药品用量逐步减少，而同期血压恢复较好；4，呼气稳定，动脉血气分析各项指标正常；5，降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定。
病因和诱因治疗：诱因治疗包含掌控感染，纠正贫血与心率失常等，病因治疗如AMI行急诊PCI治疗。
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发表于 2024-6-5 06:04:07