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病因及诱因
■病因
●新发心衰的平常病由于急性心肌坏死和/或损害（如ACS、重症心肌炎、心肌病等）和急性血液动力学阻碍（如急性瓣膜功能阻碍、高血压危象、心脏压塞、严重心率失常等）
●高血压及心肌缺血
■诱因
●感染是促进病人住院的重点诱因
●疲劳过度或应激反应（指心情激动、饱食及外伤等原由）
●心肌缺血
●合并COPD病人更易因感染而诱发心衰
诊断
1.临床表现：急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各样症状及体征。
（1）病史、症状及体征：
●大都数病人有各样心脏疾患史，存在导致急性心衰的各样病因。
●按照病情的严重程度表现为劳力性呼气困难、夜间阵发性呼气困难、不可平卧、端坐呼气等。
●查体可发掘心脏增大、舒张初期或中期奔马律、肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进、两肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。
（2）急性肺水肿：突发严重呼气困难、端坐呼气、烦躁不安，并有恐惧感，呼气频率达到30~50次/min，咳嗽并咳出粉红色泡泡痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
（3）心原性休克：在血容量充足的状况下存在低血压（收缩压<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），伴有组织低灌注的表现［尿量<0.5 ml·公斤 -1 ·h -1 、乃至没尿，皮肤苍白和发绀，四肢湿冷，认识阻碍，血乳酸>2 mmol/L，代谢性酸中毒（pH<7.35）］
2.辅助检测：所有病人如有前提均需急查心电图、胸片、BNP水平、肌钙蛋白（cTn）、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检测等。
●心电图：经过心电图可认识病人基本心脏病的信息，可提示心肌缺血、心肌梗死、心率失常等信息，为急性心衰病因诊断及鉴别诊断供给要紧参考；
●BNP：所有急性呼气困难和疑诊急性心衰病人均举荐检测血液BNP水平。
◆排除急性心衰诊断采用的界值：BNP<100 ng/L、NT‑proBNP<300 ng/L，存在肾功能不全［肾小球滤过率<60 ml/·min -1 ·（1.73m 2 ）-1 ］时，采用NT‑proBNP<1200ng/L。
◆诊断急性心衰时意见NT‑proBNP按照年龄分层设定诊断界值：年龄<50岁病人NT‑proBNP 水平应>450 ng/L，50~75岁病人应>900 ng/L，>75岁病人应>1 800 ng/L。
●cTn检测：用于急性心衰病人的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评定；
●X线胸片：对疑似、急性、新发的心衰病人应行胸片检测，以识别/排除肺部疾患或其他导致呼气困难的疾患，供给肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不可除外心衰；
●超声心动图和肺部超声：血液动力学不稳定的急性心衰病人应尽快行超声心动图检测，以获取心脏结构和心脏功能的信息。床旁胸部超声检测可发掘肺间质水肿的征象。
●动脉血气分析：视临床状况而定，必须知道酸碱状态和动脉血二氧化碳分压（PaCO2 ）状况时可进行检测，尤其是伴有急性肺水肿或有慢性阻塞性肺疾患者。心原性休克病人应行动脉血气分析。
●其他：可疑甲状腺功能反常病人行促甲状腺激素检测，疑诊肺栓塞病人行D‑二聚体检测。可疑并存感染的病人，可检测降钙素原水平指点抗菌药品治疗。急性心肌梗死合并急性心衰病人应评定急诊冠状动脉造影指征，必要时行急诊冠状动脉造影。
病情评定
●低血压性急性心衰病人预后最差，尤其是同期存在低灌注时（湿冷型）；
鉴别诊断
1.急性心衰亦可能同期合并肺部疾患。海量粉红色泡泡样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性肺水肿的诊断。
2.合并心原性休克时，应与其他原因导致的休克相鉴别。心原性休克多与肺淤血、肺水肿并存是重点特征，如没肺循环和体循环淤血征，心原性休克可能性极小。
3.心衰的病因鉴别：急性冠脉综合症、高血压急症、主动脉夹层、肺栓塞、心率失常等经过相应的症状、体征及辅助检测（心电图、X线胸片、实验室评定和超声心动图）进行鉴别。
治疗流程及要点
详细治疗方法及治疗办法：
1.通常处理：
（1）调节体位：静息时呼气困难显著者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，减轻心脏前负荷。
（2）吸氧：
①鼻导管吸氧：低氧流量（1~2 L/min）起始，若没CO2 潴留，可采用高流量给氧（6~8 L/min）。
②面罩吸氧：适用于伴呼气性碱中毒的病人。
（3）镇静：
◆阿片类药品如吗啡可缓解焦虑和呼气困难，急性肺水肿病人可小心运用。
◆用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注射，也可皮下或肌肉注射。应密切观察疗效和呼气控制的不良反应。
◆伴显著和连续低血压、休克、认识阻碍、慢性阻塞性肺疾患等病人禁用。
2.按照急性心衰临床分型确定治疗方法：
（1）“干暖”：没显著体肺循环淤血并且外周组织灌注尚可，调节口服药品就可。
（2）“干冷”：没显著体肺循环淤血，机体处在低血容量状态或容量正常、伴外周组织低灌注，首要适当扩容，如低灌注仍没法纠正可给予正性肌力药品。
（3）“湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布导致，高血压为重点表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体潴留导致，伴体肺循环淤血，首选利尿剂，其次为血管扩张药。
（4）“湿冷”：最严重的状态，提示体肺循环淤血显著且外周组织灌注差，如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可思虑运用正性肌力药品；如收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药品，若没效可思虑运用血管收缩药，当低灌注纠正后再运用利尿剂。对药品治疗没反应的病人，转诊至上级医院行机械循环支持治疗。
3.容量管理：倘若评定容量负荷重，每日尿量目的可为3 000~5000 ml，直至达到最佳容量状态。
保持每日出入量负平衡约500 ml，体重下降0.5 公斤，严重肺水肿者水负平衡为1000~2 000ml/d，乃至达到3 000~5 000 ml/d。
3~5 d后，如肺淤血、水肿显著消退，应减少水负平衡量，逐步过渡到出入量大体平衡。
肺淤血、体循环淤血显著者，没显著低血容量原因（大流血、严重脱水、大汗等）时，每日摄入液体量通常宜在1500 ml 以 内 ，不要超过2000 ml。同期限制钠摄入<2 g/d。
4.药品治疗
●利尿剂
●血管扩张剂
①硝酸酯类药品：适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的病人。紧急时也可选取舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药品连续应用可能出现耐药。
②硝普钠：适用于严重心衰、后负荷增多以及伴肺淤血或肺水肿的病人，尤其是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾患。
硝普钠（运用不该超过72 h）停药应逐步减少，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象。
③重组人利钠肽：拥有多重药理功效，扩张静脉和动脉（包含冠状动脉），兼必定的促进钠排泄、利尿功效。
●正性肌力药
适用于症状性低血压（收缩压<90 mmHg）伴低心排和/或组织器官低灌注的病人。常用药品见表3。
重视事项：
①症状性低血压伴低心排或低灌注时应尽早运用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用。
②药品的剂量和静脉滴注速度应按照病人的临床反应作调节，强调个体化治疗。
③此类药品可诱发心动过速、心率失常、心肌缺血等，用药时期应连续心电、血压监测。
④血压正常、没器官和组织灌注不足的急性心衰病人不宜运用。
⑤因低血容量或其他可纠正原因引起的低血压病人，需先去除这些原因再权衡运用。
●血管收缩剂
对外周动脉有明显缩血管功效的药品，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于已应用正性肌力药品后仍显现心原性休克或合并显著低血压状态的病人。
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发表于 2024-6-5 06:14:15
