|
慢性心力衰竭是一种繁杂的临床症状群，为各样心脏病的严重周期，发病率高，害处性大，预后不良。心力衰竭病人5年内死亡率高达40%-60%，正在作为21世纪最要紧的心血管疾患。心力衰竭治疗目的是减低心脏负荷，增多心输出量，改善或消除淤血，防止心脏重构，缓解症状，加强病人生活质量，延长寿命。
心力衰竭的发病机制非常繁杂，随着对其出现机制的深入认识，心力衰竭的治疗决策亦出现了相应的演变。90年代起认为修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环是治疗的重要；心衰治疗策略亦有基本性转变：从短期的、血液动力学/药理学办法转变为长时间的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质。现将心力衰竭药品和非药品治疗的新发展概述如下：
1 传统的抗心力衰竭药品
1.1 减轻心脏负荷
1.1.1 休憩：适当掌控运动量，有利于心脏功能的恢复。
1.1.2 限制钠盐摄入：有利于减轻钠水潴留。
1.1.3 利尿剂：虽然无关于利尿剂应用的大型临床实验，但日前一致认为心衰病人能够应用利尿剂。其可降低血容量，减轻心脏前负荷。常用的利尿剂有：①袢利尿剂：以呋塞米（速尿）为表率，为强利尿剂，常用于严重心力衰竭，尤其是合并严重水钠潴留者，40mg-60mg/d，静脉注射；轻度水肿者可予20mg口服，每日1-2次。②噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为表率，是中效利尿剂，对轻度心力衰竭可首选此药，25mg每日1-2次。③保钾利尿剂：临床常用的为螺内酯（安体舒通），20mg每日1-2次。在利尿剂的运用过程中，应重视电介质的错乱，尤其是低血钾，可引起严重的心率失常。对慢性心力衰竭病人可联合保钾利尿剂，如双氢克尿塞25mg和安体舒通20mg每日1-2次，可减少副功效的出现。
1.1.4 血管扩张剂：经过扩张小动脉和小静脉，降低心脏的前后负荷，改善心力衰竭病人的血流动力学，减轻症状。①小静脉扩张剂：重点应用于左心室衰竭，临床上以硝酸盐类为主。重症病人可用硝酸甘油静脉滴注，可先以10μg/min起始，而后每5-10分钟调节一次，每次增多5-10μg，维持收缩压在100mmHg上下；慢性者可口服硝酸异山梨酯，10mg每日3次，或单硝酸异山梨酯20mg每日2次。②小动脉扩张剂：药品较多，如α受体阻滞剂酚妥拉明，可静脉滴注，常常与小剂量多巴胺合用，即能够扩张小动脉，减轻心脏后负荷，又能够扩张肾脏动脉，增多肾脏血流量，增多尿量，常用计量为酚妥拉明10mg联合多巴胺20mg-40mg静脉滴注，每日1次，维持血压在90-100mmHg。
1.2 增多心脏输出量
1.2.1 洋地黄类药品：洋地黄类药品的重点功效机制是控制心肌细胞膜上的Na+-K+ ATP酶，使细胞内Na+浓度上升，而K+浓度降低，增多了Na+与Ca2+的交换，使细胞内Ca2+浓度增多而使心肌收缩力加强。另外洋地黄还可控制房室交界区的传导，兴奋迷走神经，可对抗心力衰竭时的交感神经兴奋，减慢心室率。常用的药品剂型有地高辛和毛花甙丙，对慢性心力衰竭可选择地高辛，每日0.25mg口服，连续吃下相同剂量7天血液浓度达到到稳态，维持剂量为0.125mg-0.25mg每日。如为急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重期，可选择毛花甙丙，每次0.2mg-0.4mg，24h总剂量为0.8mg-1.2mg，尤其对慢性心力衰竭合并心房颤动快速心室率时效果最好。
1.2.2 磷酸二酯酶控制剂：经过控制磷酸二酯酶活性使细胞内的cAMP降解受阻，cAMP浓度上升，激活细胞膜上的蛋白激酶活性，激活Ca2+通道使Ca2+离子内流增多，心肌收缩力加强。临床常用剂型有米力农（milrinone），静脉滴注，负荷量为25-75μg/公斤，在10min内静脉注射，而后以每分钟0.25-1μg/公斤的速度维持，每日最大剂量不超过1.13mg/公斤，疗程不超过2周，由于已有临床科研证明长时间运用可增多病人的死亡率。
1.2.3 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺和多巴酚丁胺是临床常用的抗心力衰竭药品，两种药品只能静脉应用，按照剂量不同临床的功效亦不同。小剂量时表现为加强心肌收缩力，扩张血管，尤其是肾小动脉的扩张，有利于心力衰竭的治疗。通常剂量为0.5-5μg/（公斤·min），以不显著加快心率和上升血压为度。
洋地黄类药品可用于急性或慢性心力衰竭的治疗，亦可长时间治疗，然则磷酸二酯酶控制剂和肾上腺能受体兴奋剂仅仅在其他办法没效时短期应用，为进一步救治病人争取时间，不可改善病人的长时间预后。
1.3 抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药品应用
1.3.1 血管紧张素转换酶控制剂（ACEI）：日前认为神经内分泌体液原因的激活是心力衰竭出现发展的重点原由，ACEI的重点功效机制包含抑制血管紧张素Ⅱ的产生，扩张血管；控制醛固酮；控制交感神经系统兴奋性；改善心脏和血管的重构等。迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床实验（包含8308例心力衰竭病人），所有39项实验均证实，在利尿剂基本上加用ACEI，均能改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使死亡的危险性平均下降24％。ACEI的种类非常多，副功效重点是咳嗽，高血钾和致畸形功效，详细剂型如下：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、福辛普利（fosinopril）、培哚普利（perindopril）、雷米普利（ramipril）、赖诺普利（lisinopril）、贝那普利（benazapril）和西拉普利（cilazapril）等。
1.3.2 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）的应用：VALIANT实验针对合并心力衰竭和/或左室功能阻碍的心肌梗死病人：结果发掘缬沙坦与卡托普利一样有效，缬沙坦与卡托普利联合用药未能进一步降低死亡率，同期可能增多不良反应。ELITEⅡ科研氯沙坦和卡托普利对充血性心力衰竭的老年病人的功效，结果两者的疗效相当，但副功效ARB更少见。因此呢，针对应用ACEI有咳嗽的副功效而不可保持服药者，可选择血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，常用剂型有：洛沙坦（losartan）50mg每日1次，缬沙坦（valsartan）80mg每日1次。重视高血钾的反功效。
1.3.2 抗醛固酮制剂的应用：心衰病人长时间应用ACEI治疗时血液醛固酮水平不可保持稳定、连续的降低，即出现所说“醛固酮逃逸现象”。而醛固酮受体阻滞剂的应用能够预防该现象，取得更大疗效。EPHESUS科研(Eplerenone治疗心肌梗死后心衰病人的有效性及存活率科研)在心衰标准治疗基本上随机给予Eplerenone和安慰剂治疗。随访至16个月时发掘Eplerenone能够降低心肌梗死后左室功能不全和心衰病人的死亡率。基于此，2003年10月美国FDA准许选取性醛固酮阻滞剂Eplerenone用于治疗急性心肌梗死后心力衰竭。
1.4 β受体阻滞剂的应用
现代观念认为心力衰竭时交感神经兴奋性的加强，虽然初期可起到代偿的功效，然则在长时间发展过程中将产生非常多有害的后果，如导致心脏和血管的重构，引起恶性心率失常的出现，加速病人的死亡。CIBIS III 观察了比索洛尔或依那普利在治疗心力衰竭中的功效，结果发掘二组间没论疗效或耐受性, 均没差别，提示ACEI 或 b-blockers 均可做为首选药品用于心衰病人。现代主张在慢性心力衰竭的稳定时，只要无禁忌症均应运用β受体阻滞剂，首要从小剂量起始，逐步增多剂量，适量维持。常用剂型有卡维地洛（carvedilol），为新的非选取性并有扩张血管功效的β受体阻滞剂，对心率的影响较小，起始剂量为2.5mg，每日2次，每2-3周加量，直至最大耐受剂量，倘若加量过程中有心力衰竭加重，可加大利尿剂的用量，或减少β受体阻滞剂的用量。美托洛尔（metoprolol）起始剂量为6.25mg每日2次，比索洛尔（bisoprolol）起始剂量为1.25mg每日1次，增多剂量办法同前。
2 抗心力衰竭新药的科研发展
2.1 钙增敏剂左西孟旦
经过与心肌的肌钙蛋白结合发挥正性肌力功效。开放血管平滑肌的ATP依赖的K通道发挥扩血管功效。这些机制使心衰病人的血液动力学和症状明显改善。左西孟旦已然用于3000多例心衰病人，临床实验显示静脉滴注该药对症状性急性失代偿心衰病人有较好的功效，尽管它拥有正性肌力功效，但并非增多死亡率。左西孟旦可用于低心排，左室充盈压上升，对其他治疗反应差的心衰病人。与多巴酚丁胺相比，可能更适用于缺血性心脏病或正在运用受体阻滞剂的心衰病人。其扩血管功效可能增多心率，并应避免低血压出现。欧洲的心衰指南意见左西孟旦可用于心肌收缩功能阻碍的低心排心衰病人（IIa，B）。
2.2 基因重组人脑钠肽
短期静脉用药可快速降低心脏前后负荷，改善血液动力学和呼气困难及全身状况，可能出现低血压不良反应，减少后血压可恢复正常，用于肾功能不全病人不导致肾功能恶化，安全性和耐受性良好。但日前尚没证据证明其降低心衰病人死亡率。对其预后疗效和肾肺功能影响的评估，尚需进一步大规模、随机对照临床科研。日前美国FDA和我国SFDA先后准许基因重组人脑钠肽（国产为新活素）的临床适应症是急性失代偿心力衰竭的辅助治疗。应避免剂量过大出现低血压不良反应，乃至损害肾功能。基因重组人脑钠肽可做为急性失代偿心力衰竭病人的辅助治疗。
2.3 血管加压素受体拮抗剂托伐普坦
托伐普坦口服治疗心衰病人有明显的短期疗效，虽然不可改善长时间预后，不可降低死亡率和心衰住院率，但可明显改善第1和第7天的呼气困难、水肿和降低体重。并能恢复心衰低钠血症病人的血钠水平，改善其预后。托伐普坦有良好的安全性，除口渴不良反应外，不影响血压、心率和血清电解质以及不损害肾功能。尤其对心衰合并低钠血症的病人常常缺乏有效治疗办法的状况下，托伐普坦表示了要紧的治疗功效。日本产托伐普坦的II期临床实验正在我国进行。
2.4 肾素控制剂阿利吉仑（aliskiren）
阿利吉仑是第1个口服肾素控制剂。是10年败兴第1个面世的新型降压药。07年9月颁布的ALOFT实验提示Aliskiren治疗高血压合并心衰病人，与安慰剂组比较，血液BNP下降幅度明显。2007年美国FDA和欧洲先后准许Aliskiren上市，适应症为高血压。尚需循证医学证据评价Aliskiren对心衰病人的功效，日前还无治疗心衰的适应症。
2.5内皮素受体阻滞剂Tezosentan
2005年的VERITAS实验未能供给内皮素受体阻滞剂Tezosentan改善急性心衰病人症状和预后的证据，实验提前终止。
2.6 他汀类药品
他汀类可否改善心衰病人的死亡危险尚有争论，在心衰病人中的治疗功效缺乏大规模前瞻性临床科研。CORONA为第1个随机、多国、安慰剂对比的长时间他汀类治疗心衰病人的预后科研。缺血性心脏病伴症状性收缩期心衰病人在标准治疗基本上加用瑞舒伐他汀（Rosuvastatin）虽能有效降低LDL-C，但并无改善心衰病人预后。将等待另一项他汀类对心衰预后功效的临床实验（GISSI-HF）结果的发布。
总之，尽管有心衰新药的面世，然则临床实验结果显示这些药品只能产生短期改善心衰症状和血液动力学的功效，不可改善心衰病人预后。
3 抗心力衰竭的非药品治疗发展
3.1 埋藏式心率转复除颤器（ICD）
一系列的临床实验已然证实了ICD在猝死一级预防中的功效。多中心自动除颤器移植试验II（MADIT-II）是设计评估既往心肌梗死伴有左室射血分数少于30%的病人预防性移植除颤器潜在改善存活率的效果科研。与常规药品治疗相比，ICD治疗可减少31%的死亡危险性。2004年3月心力衰竭心脏性猝死实验（SCD-HeFT）结果进一步证实ICD治疗能延长心力衰竭病人的寿命。2005年ACC/AHA心力衰竭治疗指南强调了ICD针对猝死一级预防的要紧性，将其列为I类适应证。
3.2 心脏再同步化治疗（CRT）
CRT是近年发展的用于治疗QRS时限增宽（≥130 ms）的中重度心衰的办法，经过纠正左室收缩活动不同步而改善心室收缩功能、神经内分泌错乱和逆转左室重塑。临床科研显示CRT治疗可改善心衰症状和运动耐力，减少心衰住院和死亡的联合终点。2003年3月心力衰竭病人药品起搏和除颤器治疗对比科研（COMPANION）结果表示，CRT与CRT-ICD均可减少联合终点事件（总死亡率和/或心衰入院率）；CRT治疗使病死率呈下降趋势；联用ICD与CRT治疗使病死率进一步下降。2007年ESC颁布了最新的心力衰竭病人CRT联合埋藏式心率转复除颤器（CRT-D)治疗意见。该意见亦将CRT-D亦加入心力衰竭病人治疗的I类适应证。因此呢，预防性移植ICD在这些病人中值得举荐。
3.3 左室重建
经过切除没运动或矛盾运动的心肌节段，减少左室容积，恢复心脏的椭圆形态，可阻断心室重构的恶性循环过程。1998~2003年，国际心室重建协作课题组（The international RESTORE group）对左室重建的疗效进行了评估，发掘手术可加强病人5年存活率和没住院存活率。因此呢，对知道室壁瘤且面积很强的病人，举荐采用切除室壁瘤的左室重建术，可改善左室整体功能，左室重塑改善，病人心功能改善，住院率和死亡率改善，是除心脏移植手术外治疗没望的病人供给了一个有益的治疗选取。 3.4 机械辅助安装（LVAD）
这是应用机械或生物机械手段辅助或替代心室的泵功能，用于治疗严重心衰病人在等待心脏移植手术时取代心脏的泵功能的办法。在接受LVAD治疗的病人，部分心肌细胞恢复其收缩和舒张功能，在心脏术中或术后严重低心排血量、心源性休克、及心脏移植前需过渡治疗的病人取得了较好的效果。
3.5 心脏移植
是日前公认的治疗晚期心衰最为有效的办法，近期，国际心肺移植协会对全世界范围心脏移植的统计结果表示，心脏移植病人的1年、3年、5年存活率分别为84.5%、78.0%、71.4%。50%病人存活率超过10年。国内对2000~2005年100例心脏移植病人报告的1年、3年、5年存活率与国外相近。然则，因为供体和花费限制了心脏控制的进一步开展。
3.6 干细胞移植和基因治疗 干细胞移植是将病人自体骨髓干细胞或骨骼肌成肌细胞经冠状动脉注入或开胸手术注射到心外膜下，使移植后的细胞在心脏局部分化为心肌细胞，最后达到替代和修复坏死的心肌细胞，从而改善心功能、治疗心力衰竭的一种办法。虽然日前在临床上有小样本的观察，然则结果不尽人意。基因治疗是应用基因工程和细胞生物学技术，经过正常或野生型基因置换致病基因以纠正基因结构和功能反常的一种治疗和预防疾患的办法。日前仅有的获准可进行晚期心衰I期临床实验的是针对基质金属蛋白酶基因（SERCA2a）的基因治疗，前景尚不明朗。
 fill=%23FFFFFF%3E%3Crect x=249 y=126 width=1 height=1%3E%3C/rect%3E%3C/g%3E%3C/g%3E%3C/svg%3E)
| 
发表于 2024-6-8 00:27:11
